這種供需失衡已成為醫療體系難以回避的現實困境。

來源 | 醫脈通

作者 | 奔走的急診老劉

一名4歲女童因甲流就診，由未取得醫師執業證書的規培醫師接診，最終不幸死亡。法院判決醫院承擔60%責任，賠償45萬余元。這起案件不僅暴露出規培醫師執業監管的漏洞，也折射出兒科醫療資源緊張下的系統性風險。

規培醫生未注冊就實施診療行為并不罕見，獨立和非獨立執業界限并沒有明確界限；兒科患者病情變化大，猝死現象也并不罕見，經驗豐富的兒科醫生有時也不能準確預判。而當這兩種情況湊在了一起，就成為了“過錯”……

案件回顧

患兒女童，4歲，于2019年4月7日中午因發熱（體溫38℃）到當地個體門診輸液（頭孢、痰熱清），治療后體溫降至37℃。數小時后，患兒體溫再次升高至39℃，家長將其送至當地某醫院住院部兒科就診。

醫生辦公室的一名20多歲的青年醫生（規培醫師）接診了患兒。經過咽拭子檢查后診斷為“甲流”，患兒被建議前往感染科就診。感染科醫生詢問患兒情況后，患兒父母詢問是否需要住院。感染科醫師認為患兒仍有3-5天發熱期，住院治療意義不大，遂開具口服藥物后囑其回家觀察。

患兒在家中服藥后不久出現抽搐，家長于當晚21時左右再次將其送回該院兒科。此時該科室內還是之前的青年兒科醫生值班。家屬講述發病狀況后，該醫生安排護士為患兒肌注藥物并吸氧治療。面對家長詢問，該醫生表示“小孩發燒抽筋很正常，等會會醒”，隨后離開。

約十分鐘后，患兒家長去辦公室找醫生，遇到剛從外面回來，還未穿工作服的張醫生，請他查看患兒情況。張醫生穿好工作服后前去，用聽診器檢查后稱患兒已停止心跳，立即組織搶救。幾十分鐘后，患兒被宣告死亡。司法鑒定中心鑒定認為，死因為“甲型流感致急性呼吸、循環功能衰竭”。

患兒家長與院方協商未果后訴至法院，索賠死亡賠償金482370元、喪葬費30280元、精神撫慰金50000元、鑒定費13000元，合計損失575650元。

法院委托司法鑒定中心對本案進行鑒定，司法鑒定意見書指出，該醫院存在以下過錯：安排未取得醫師執照的規培醫師單獨接診；對患兒病情存在觀察、處置不規范、不準確的可能性。上述過錯不排除其過錯與救治效果存在一定程度的影響，建議其過錯參與度（理論值）為41%-60%。

一審法院認定，醫院在診療過程中存在未取得醫師執照的規培醫師單獨接診，未能及時準確處置發展迅猛的病情，存在明顯過錯，患者死亡系診療不規范、不準確及患者疾病發展迅猛、兇險等多種因素造成的，酌定其承擔60%的責任，判決醫院賠償患方45萬余元。

醫方認為，醫方已對患者的救治和搶救盡到了最大努力，本病例出現令人惋惜的后果是多種因素造成的，一審沒有考慮該疾病本身發展迅猛和過程的兇險，判令其承擔60%的賠償責任顯失公平，遂提起上訴。

二審法院認為，60%的賠償責任并未超出鑒定意見給予建議的責任比例范圍，且該責任比例系一審法院自由裁量的范圍，并無不當，故二審不予調整。

規培醫師執業紅線警示：當臨床慣例遭遇法律準繩

《中華人民共和國醫師法》第十三條劃出明確邊界：“未取得醫師執業證書的，不得從事醫師執業活動。”

同時，《醫療機構管理條例》第二十七條進一步明確：“醫療機構不得使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作。”

而根據衛生計生委印發的《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》，規培對象包括已獲得執業醫師資格的醫師，也包括尚未取得資格的醫學畢業生。對于后者，他們在法律上的地位仍屬于 “醫學生”或“培訓對象” ，而非法律意義上的 “醫師”。

在實際臨床工作中，無論規培醫師是兩證齊全、僅有一證還是雙證皆無，他們往往承擔著相似的臨床工作。要完成培訓任務并獲得規培合格證，他們必須在醫院和科室的安排下參與各種醫療活動。

法律上對“在執業醫師指導下工作”有著明確界定，但實際操作中卻存在大量模糊地帶。法律認為，只要醫師獨自接診、獨立診斷、獨立決策、獨立值班，就已構成“獨立執業”。而臨床實踐中普遍接受的現實是：規培醫師不可能時時刻刻都在執業醫師的監督下工作。

許多醫院的常規做法是，讓規培醫師在獨立值班過程中，遇到問題再請示上級醫師，這種模式被臨床默認視為 “在指導下工作”。隨著對合法執業審查日趨嚴格，不同醫院對此采取了差異化管理。部分醫院嚴格執行規定，無執業資格的醫師無法獲得門診HIS系統權限，自然無法獨立坐診。但仍有相當數量的醫院沿襲著“將實習醫師、研究生、見習醫師當住院醫師用”的傳統，這在某種程度上已成為行業慣例。

本案中，患兒是在非門診時間就診，接診的是住院部兒科病房的值班醫生，這種情況應該是兒科病房值班醫生兼顧兒科急診。兒科、急診科、感染科常被視為臨床一線的“缺人大戶”。在這種背景下，規培醫師常常被推至一線“獨當一面”，在人力嚴重不足時，甚至會出現跨科室借調人員應急的情況。規培醫生可能也意識到這種“無證執業”存在風險，但是工作必須干，指令必須聽從，如何能夠拒絕呢？

傳統上，只有具備足夠經驗的高年資住院醫師或主治醫師才能獨立承擔門急診工作。但在醫師緊缺的科室，這一標準常常難以維持。本案中的場景在臨床實踐中并不鮮見：一名規培醫師單獨值班，或是雖有帶教老師但恰好不在場。這種人員配置本就蘊含著巨大的法律與醫療風險。

在司法實踐中，醫師未獲得合法資質實施診療行為，通常會被視為沒有能力提供醫療服務。一旦造成不良后果，法院往往認定存在重大過錯，并判令承擔高比例賠償責任。這種“無合法資質”的情形不僅包括完全未取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》，也包括超范圍執業、無手術資質實施手術或實施未經審批手術等情形。

法律責任的承擔是分層次的：只要實施了無資質的執業行為，無論是否造成損害，都將面臨衛生健康部門的嚴厲行政處罰，這是最基礎、最必然的法律后果。如果患方起訴醫院，醫院需要承擔民事賠償責任。而醫生個人則可能面臨醫院的行政處分或經濟處罰，嚴重者甚至可能因涉嫌 “醫療事故罪” 或 “非法行醫罪” 而面臨刑事責任。

如何能夠避免其中的法律風險？也許只能期盼不要被卷入糾紛中，只要出現醫療損害，根本無法完全避免被追責。

“啞科”診療的高風險，不容忽視

兒科被稱為“啞科”，其高風險性在本案中體現得淋漓盡致。兒科的高風險主要體現在三個方面：診斷難度大、溝通復雜、病情變化快。兒科患者病情變化迅速程度常被形容為具有“閃電戰”特征，經常評估不到位、出現意想不到的變化或預后。

甲型流感在兒童身上可呈現暴發性進展。本案中，患兒從發熱到死亡僅數小時，符合甲流危重癥的臨床特點。患兒年齡較小，癥狀和病情表現難以準確評估，一旦出現急性呼吸衰竭，進展極快，留給醫生的處置窗口期極短。這些特點要求兒科醫生具備更高的專業素養和風險意識。

患兒首診時血氧、心率可能尚正常，但已處于代償期。規培醫師因經驗不足，容易將“高熱驚厥”與“呼吸循環衰竭前兆”混淆。本案中“沒問題，小孩發燒抽筋很正常”的判斷，正是將危重癥先兆誤判為良性熱性驚厥的典型表現。兒童對缺氧耐受差，心跳呼吸驟停后復蘇成功率低。本案從患兒抽搐到心跳停止，中間雖有搶救時間，但因首診誤判、處置延誤，錯失了黃金搶救期。

盡管行政管理部門已采取多種措施，但兒科醫生嚴重短缺、流失率高的結構性問題仍未得到根本解決。一位行業內部人士坦言：“正因為兒科醫師嚴重短缺，才導致規培生被‘趕鴨子上架’。”這種供需失衡已成為醫療體系難以回避的現實困境。

隨著醫學畢業生擇業觀念的變化以及兒科工作高強度、高壓力、高風險的特性，越來越多的醫學生不愿意選擇兒科專業，進一步加劇了兒科醫師隊伍的結構性短缺。

這種短缺不僅體現在數量上，更體現在經驗分布上。許多醫院兒科科室的骨干醫生年齡斷層明顯，中間力量不足，這迫使醫院不得不讓經驗相對不足的規培醫師承擔更多一線工作。

全國各地推動兒科發展的努力仍在繼續——山東的兒科醫師轉崗培訓已累計380人，四川的兒科醫師數量3年增幅達到15%。但法律判決書上的45萬余元賠償金額，與構建更安全兒科診療環境所需的系統性變革之間，仍然隔著一段漫長的距離。

也許，真正的解決方案不在于更多的賠償判決，而在于如何在制度層面重建規培醫師的執業安全網，讓年輕醫生在合法的軌道上成長，讓每一位患兒都能在合格的醫療照護下獲得救治。

欄目顧問律師：

北京覓理律師事務所梁雨律師、馮炳揚律師。覓理律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、知識產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。

案件來自于：中國裁判文書網。

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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