2026年2月19日，JACC發(fā)布了《2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞評估和管理指南》。指南涵蓋了從癥狀出現(xiàn)到臨床隨訪的整個過程，重點(diǎn)關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局評估、診斷、輔助性心血管檢查的合理應(yīng)用，以及在急性期和急性后早期階段的管理。小咖針對AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類和急性期管理進(jìn)行了重點(diǎn)整理。

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原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005

十大核心要點(diǎn)

1. AHA/ACC提出了一套新的臨床分類方法，名為“急性肺栓塞臨床分類”，包含5個類別（A-E）及亞類，根據(jù)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)從低到高進(jìn)行劃分，旨在提高急性肺栓塞患者嚴(yán)重程度分級、預(yù)后評估和循證治療決策的精確性。

2. 無癥狀的急性肺栓塞患者（A類）可以從急診安全回家，無需住院。

3. 通常建議有癥狀但臨床嚴(yán)重程度評分低的急性肺栓塞患者（B類）早期出院。

4. 有癥狀且臨床嚴(yán)重程度評分升高的患者，包括生物標(biāo)志物升高和/或右心室功能障礙（C類）、早期心肺衰竭者（D類）以及表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓的心肺衰竭（E類），均應(yīng)住院以優(yōu)化治療策略。

5. E1類患者應(yīng)使用高級治療，包括全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓、機(jī)械血栓清除術(shù)和外科取栓術(shù)；D1-2類患者也可以考慮使用這些高級治療。

6. 建議成立肺栓塞反應(yīng)小組（PERTs），以提高救治的及時性。

7. 對于需要初始腸外抗凝治療的急性肺栓塞患者，推薦使用低分子肝素（LMWH），而非普通肝素（UFH）。

8. 對于適合口服抗凝藥的急性肺栓塞患者，若無禁忌癥，推薦使用直接口服抗凝藥（DOACs），而非維生素K拮抗劑（VKAs），以預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）并降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。

9. 對于首次發(fā)生急性肺栓塞、沒有可變的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素且存在持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，建議在初始治療階段（3-6個月）后繼續(xù)進(jìn)行延長階段的抗凝治療。

10. 急性肺栓塞患者在診斷后至少一年內(nèi)的每次就診，均應(yīng)問詢肺栓塞相關(guān)癥狀和受限功能，以篩查慢性血栓栓塞性肺動脈疾病（CTEPD）或其他原因引起的呼吸困難和功能受限。

1

AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

圖. AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

A類為無癥狀和偶然發(fā)現(xiàn)的肺栓塞，通常因其他指征進(jìn)行CT檢查時被發(fā)現(xiàn)，且臨床并未懷疑肺栓塞。

B類為有癥狀，嚴(yán)重程度評估顯示不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)低的急性肺栓塞患者，如肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）≤85，簡化PESI（sPESI）<1，Hestia標(biāo)準(zhǔn)<1。基于急性肺栓塞位置及其是否合并深靜脈血栓將該類分為以下兩個亞類，以決策患者分流（是否住院）和抗凝治療：B1類包括單一或多個肺部亞段存在肺栓塞的患者；B2類則包括存在肺段及更近端肺栓塞的患者。

C類為有癥狀且嚴(yán)重程度評估顯示不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的急性肺栓塞患者，如PESI>85，sPESI≥1，Hestia標(biāo)準(zhǔn)≥1。其亞類的劃分有助于識別有無心功能障礙，分為C1（右心室功能及生物標(biāo)志物正常）、C2（右心室功能異常或生物標(biāo)志物異常）和C3（右心室功能異常且生物標(biāo)志物異常）。生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I/T和B型利鈉肽。右心室大小或功能異常通過超聲心動圖或CT確定。呼吸狀態(tài)修飾符“R”適用于存在低氧血癥或呼吸急促，或需要補(bǔ)充氧氣的情況。

D類患者存在心肺衰竭前狀態(tài)，如血壓正常的休克或即將需要呼吸支持的情況。其亞類區(qū)分了心血管損害和肺損害。D1類指存在短暫性或復(fù)發(fā)性低血壓的患者，這種低血壓持續(xù)時間短或?qū)θ萘繑U(kuò)張有反應(yīng)，且不伴有任何灌注不足或終末器官功能障礙的跡象。D2類則為短暫性低血壓，且存在灌注不足或終末器官功能障礙的跡象。

E類患者存在心肺衰竭。E1類為復(fù)發(fā)性或持續(xù)性低血壓（血流動力學(xué)崩潰）伴有心源性休克的患者。E2類定義為難治性心源性休克（SCAI D-E期）或心臟驟停且在復(fù)蘇30分鐘后未恢復(fù)自主循環(huán)患者。E-R類中的呼吸衰竭定義為需要無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣。

2

急性期管理

圖. 不同AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類的管理

住院管理

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

2a

B-R

在診所/急診診斷急性肺栓塞的患者，應(yīng)使用決策工具（Hestia標(biāo)準(zhǔn)、PESI和sPESI）評估其是否適合門診治療。

2a

B-R

診所/急診診斷為A類、B類的急性肺栓塞患者，90天不良結(jié)局發(fā)生率較低且符合患者意愿時，與住院治療相比，更應(yīng)在門診治療。

1

C-EO

建議將接受溶栓治療（全身或?qū)Ч軆?nèi)溶栓）的急性肺栓塞患者安置在能夠提供密切監(jiān)護(hù)的病房，如重癥監(jiān)護(hù)室或中級監(jiān)護(hù)病房，以監(jiān)測不良事件。

2a

B-R

對于急性肺栓塞住院接受機(jī)械性血栓清除術(shù)、且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，病房應(yīng)該滿足：可提供持續(xù)遙測監(jiān)護(hù)，且護(hù)理人員熟悉相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。

2b

C-LD

對于具有高危特征但血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者（C3-D類），可以考慮將其轉(zhuǎn)運(yùn)至能夠提供高級治療的中心，以確保獲得合適的干預(yù)措施。

3:有害

C-EO

不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者（E類）在病情穩(wěn)定前不要進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

1

B-NR

對于不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的急性肺栓塞患者（C-E類），建議進(jìn)行多學(xué)科PERT評估，以改善院內(nèi)臨床護(hù)理。

注：推薦等級： 1 ，強(qiáng)推薦； 2a ，中等推薦； 2b ，弱推薦； 3 ：無獲益，中等推薦，獲益 = 風(fēng)險(xiǎn)，通常僅證據(jù)等級 A/B 使用； 3 ：有害，強(qiáng)推薦。證據(jù)等級： A （高質(zhì)量證據(jù)）； B-R （隨機(jī)化研究）； B-NR （非隨機(jī)化研究）； C-LD （有限的數(shù)據(jù)）； C-EO （專家意見）。

治療推薦

抗凝治療

抗凝治療是急性肺栓塞患者的治療支柱。DOACs因其預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的有效性、使用便捷性、與VKAs相比更低的大出血風(fēng)險(xiǎn)而被推薦為長期管理的優(yōu)先選擇。對于初始腸外抗凝治療的患者，推薦使用LMWH而非UFH，因?yàn)長MWH可降低血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，并減少肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

B-R

對于無絕對抗凝禁忌癥的急性肺栓塞患者，應(yīng)啟動抗凝治療以降低復(fù)發(fā)性VTE和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

1

B-R

對于初始腸外抗凝治療的C1-E1類患者，推薦使用LMWH而非UFH，以降低復(fù)發(fā)性VTE和大出血風(fēng)險(xiǎn)。

1

B-R

對于適合口服抗凝藥的急性肺栓塞患者，若無禁忌癥，推薦使用DOACs，而非VKAs，以預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE并降低大出血風(fēng)險(xiǎn)。

2a

C-LD

對于疑似急性肺栓塞C2或更高的類別，且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，在影像學(xué)檢查延遲或無法立即進(jìn)行時，給予抗凝治療或可獲益。

對于存在特定合并癥（如肥胖、慢性腎病、肝病）的患者，需制定個體化的給藥方案。對于重度肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少LMWH劑量，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。懷孕患者中禁忌DOACs和VKAs。哺乳期患者因其可能進(jìn)入母乳并對哺乳嬰兒產(chǎn)生抗凝作用而禁忌使用DOACs。血栓性抗磷脂抗體綜合征患者推薦使用VKAs，以降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是動脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。部分特定人群，如嚴(yán)重腎功能或肝功能不全者，需謹(jǐn)慎使用抗凝藥物，并確保充分的醫(yī)患共同決策。

血流動力學(xué)藥物治療

血流動力學(xué)藥物支持是急性肺栓塞綜合治療的關(guān)鍵組成部分，尤其對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、存在右心室功能障礙以及等待接受高級治療的患者至關(guān)重要。然而，目前缺乏直接比較該人群血流動力學(xué)支持藥物策略的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

已發(fā)表證據(jù)證明：謹(jǐn)慎行液體復(fù)蘇以改善前負(fù)荷；使用血管加壓藥以維持全身灌注；在容量超負(fù)荷情況下使用利尿劑以降低右心室壁張力；使用吸入性肺血管舒張劑降低肺血管阻力、增強(qiáng)右心室功能。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

C-LD

對于急性肺栓塞導(dǎo)致心源性休克的患者（D2-E2類），建議使用血管加壓藥和/或正性肌力藥物，以提高心輸出量和改善全身灌注。

2b

C-LD

對于D1-2類的急性肺栓塞患者，若臨床評估提示前負(fù)荷降低，可考慮使用生理鹽水或其他擴(kuò)容劑進(jìn)行容量管理，以提高心輸出量和血壓。

2b

B-R

對于C2-E類的急性肺栓塞患者，可考慮使用吸入性肺血管舒張劑以降低右心室后負(fù)荷。

鎮(zhèn)靜與通氣策略

關(guān)于急性肺栓塞患者特定鎮(zhèn)靜策略的研究較少。一些單中心病例系列報(bào)告顯示，在血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的肺栓塞患者中，鎮(zhèn)靜相關(guān)心臟驟停的發(fā)生率異常增高。當(dāng)有證據(jù)表明或疑似存在右心室功能障礙時，應(yīng)謹(jǐn)慎給予任何劑量的鎮(zhèn)靜藥物。此外，應(yīng)盡量避免深度鎮(zhèn)靜和插管，除非有強(qiáng)烈的臨床指征，例如對無創(chuàng)氧合策略無效的嚴(yán)重缺氧，或需要進(jìn)行氣道保護(hù)，并且治療團(tuán)隊(duì)已準(zhǔn)備好隨時通過血管加壓藥、正性肌力藥或靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）支持患者，以防血流動力學(xué)崩潰。

急性低氧性呼吸衰竭在急性肺栓塞患者中很常見。支持氧合和通氣的模式包括常規(guī)鼻導(dǎo)管、高流量鼻導(dǎo)管、無創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，每種方式對氣體交換和血流動力學(xué)都有獨(dú)特的影響。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

C-LD

對于C-E類因插管需要鎮(zhèn)靜的急性肺栓塞患者，應(yīng)備有血流動力學(xué)支持治療（血管加壓藥、正性肌力藥和/或VA-ECMO），以備患者病情不穩(wěn)定時進(jìn)行支持。

2a

C-LD

對于急性肺栓塞伴中重度缺氧的患者，相較于標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管通氣，使用加溫高流量鼻導(dǎo)管通氣可能更有益于改善氧合。

3:

有害

C-LD

對于C-E類的急性肺栓塞患者，除非有臨床指征，否則不應(yīng)進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣，以避免血流動力學(xué)崩潰。

機(jī)械循環(huán)支持

對與已知或疑似肺栓塞導(dǎo)致心源性休克、并有證據(jù)表明存在右心室功能障礙的患者，進(jìn)行機(jī)械循環(huán)支持可能獲益。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

B-NR

對于使用VA-ECMO的已知或疑似急性肺栓塞患者，若無活動性出血，建議繼續(xù)腸外全身抗凝治療，以預(yù)防進(jìn)一步的血栓或栓塞并發(fā)癥。

2a

B-NR

已知或疑似急性肺栓塞導(dǎo)致的急性、難治性心源性休克患者（E2類），在具備適當(dāng)資源的條件下，應(yīng)啟動VA-ECMO以穩(wěn)定血流動力學(xué)和改善氧合。

2b

C-LD

對于已經(jīng)使用VA-ECMO的急性肺栓塞E2類患者，額外進(jìn)行高級治療的有效性尚未得到充分證實(shí)。

下腔靜脈濾器的作用

下腔靜脈濾器通過機(jī)械方式攔截靜脈血栓，防止其抵達(dá)肺循環(huán)。這些濾器采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)置入，分為永久型和可回收型。下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)癥包括絕對禁忌抗凝治療，以及接受了充分抗凝治療后仍發(fā)生復(fù)發(fā)性肺栓塞。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

B-R

對于無法耐受抗凝但需置入下腔靜脈濾器的急性肺栓塞患者，推薦使用可回收型濾器而非永久性型濾器，以減少短期復(fù)發(fā)，減少長期不良結(jié)局。

1

C-LD

對于置入可回收型濾器的患者，一旦肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)充分降低且患者可耐受抗凝，應(yīng)嘗試盡早取出濾器，以最小化長期濾器相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

2a

B-R

對于無法耐受抗凝的急性肺栓塞患者，下腔靜脈濾器有助于降低肺栓塞的短期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

2a

C-LD

對于體內(nèi)留置有下腔靜脈濾器的患者，應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化的隨訪計(jì)劃，以提高濾器取出率，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2b

C-LD

對于D-E類急性肺栓塞患者，若正在接受高級治療（如全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓、機(jī)械血栓清除術(shù)或外科取栓術(shù)），置入下腔靜脈濾器在降低肺栓塞短期復(fù)發(fā)和死亡方面的獲益尚不確定。

2b

C-LD

在接受充分抗凝治療后仍發(fā)生復(fù)發(fā)性肺栓塞的B-E類患者，可考慮置入下腔靜脈濾器，以降低肺栓塞的短期再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3:有害

A

對于正在接受治療性抗凝的急性肺栓塞患者，不應(yīng)常規(guī)置入下腔靜脈濾器。

高級治療

在經(jīng)超聲心動圖或CT影像診斷的急性肺栓塞患者中，有2%-4%患者可發(fā)現(xiàn)游離性心內(nèi)血栓。現(xiàn)有處理策略包括單獨(dú)抗凝、外科取栓術(shù)、全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓和機(jī)械血栓清除術(shù)。目前尚無高質(zhì)量的比較數(shù)據(jù)來指導(dǎo)此類臨床情況的管理。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

2a

C-LD

對于C3-E2類，證據(jù)顯示存在右心房和/或右心室游離性心內(nèi)血栓的急性肺栓塞患者，與單獨(dú)抗凝相比，應(yīng)采用高級治療以降低臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)。

2b

B-R

對于C2-D2類，無溶栓禁忌且考慮進(jìn)行高級治療的急性肺栓塞患者，在降低死亡率或減少大出血方面，導(dǎo)管內(nèi)溶栓與機(jī)械血栓清除術(shù)哪種更有用尚不確定。

表.不同AHA/ACC臨床分類的高級治療推薦和證據(jù)等級

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參考文獻(xiàn)：J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 19:S0735-1097(25)10161-7. doi: 10.1016/j.jacc.2025.11.005.