放射治療——腫瘤治療的利器（四十三）

今天我們來聊聊一例73歲女性、胰頭癌伴高血壓病、冠心病左冠狀動(dòng)脈狹窄20%用圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛⒁约隘熜绾蔚膯栴}。供大家學(xué)習(xí)交流，也為患者提供更多的治療選擇手段提供參考。

我們直接上病例。

患者女，73歲，因“反復(fù)腹痛不適4月”于2025年09月10日入院。既往高血壓病3年，平素口服沙庫巴曲纈沙坦控制血壓，某醫(yī)院診治冠心病，平素?zé)o胸悶胸痛，建議行介入栓塞，患者拒絕。2025年9月11日檢查：CA199大于700 U/ml，PETCT示：胰頭頸部囊實(shí)性腫塊影，實(shí)性成分FDG代謝增高，其以遠(yuǎn)主胰管擴(kuò)張，考慮胰腺惡性腫瘤可能大（漿液性囊腺癌），伴鄰近血管、胃竇及十二指腸受累可能，胰腺周圍脂肪間隙稍模糊，伴周圍腸系膜、左側(cè)腎周筋膜稍增厚，胰尾部囊性腫塊影，F(xiàn)DG未見增高，傾向囊腫，待排粘液性囊腺瘤。肝門區(qū)、胰周、腹膜后、腹主動(dòng)脈旁多個(gè)淋巴結(jié)，未見代謝增高，反應(yīng)性改變可能，建議密切隨訪除外轉(zhuǎn)移。CT示：胰頭大小約50×46mm團(tuán)狀占位，其內(nèi)密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見多發(fā)囊狀無強(qiáng)化區(qū)，病灶與鄰近胃竇、胃小彎側(cè)胃壁分界欠清，管壁稍增厚，胰管擴(kuò)張，胰腺尾部大小約45×37mm囊性占位，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。肝臟大小形態(tài)未見異常，表面光滑，各葉比例適中，密度均勻，肝左內(nèi)葉直徑約7mm低密度小結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化，余肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，肝內(nèi)外膽管未見擴(kuò)張改變。膽囊不大，內(nèi)未見異常密度影。脾臟形態(tài)、大小及密度未見異常。腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。掃及心包少量積液。CT考慮：1.胰頭團(tuán)狀占位，考慮腫瘤性病變可能，病灶與鄰近胃竇、胃小彎側(cè)胃壁分界欠清，管壁稍增厚，可疑受侵。 2.胰腺尾部囊性占位，假性囊腫？

診斷：胰頭癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胃十二指腸受侵可能；高血壓病；冠心病、冠狀動(dòng)脈做前降支狹窄20%-30%。

2025年9月15日到10月2日針對(duì)胰頭病灶和腹膜后淋巴結(jié)病灶行圖像引導(dǎo)體部伽瑪?shù)吨委煛?/p>

2025年9月15日用真空負(fù)壓袋固定患者，CT定位前15-20分鐘緩慢口服含復(fù)方泛影普安溫開水200毫升。CT增強(qiáng)定位掃描兩期掃描獲取計(jì)劃用CT影像數(shù)據(jù)，增強(qiáng)掃描時(shí)間設(shè)定為30秒、35秒。在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）的專用電腦上自動(dòng)提取皮膚輪廓，分別在兩期增強(qiáng)CT影像上畫出GTV1、GTV2、胃1、胃2、十二指腸1、十二指腸2，通過邏輯運(yùn)算，由GTV1、GTV2生成ITV，適當(dāng)外擴(kuò)4毫米，形成PTV。在靠近胃、十二指腸處適當(dāng)修回PTV。

布靶點(diǎn)，本計(jì)劃共用共用靶點(diǎn)8個(gè)，其中直徑為50mm準(zhǔn)直器靶點(diǎn)1個(gè)，直徑為30mm準(zhǔn)直器靶點(diǎn)7個(gè)，調(diào)節(jié)每個(gè)靶點(diǎn)的權(quán)重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區(qū)外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量280cGy,每天一次，周一到周五治療。

2025年9月23日7次后重新定位，用真空負(fù)壓袋固定患者，CT定位前15-20分鐘緩慢口服含復(fù)方泛影普安溫開水200毫升。CT增強(qiáng)定位掃描兩期掃描獲取計(jì)劃用CT影像數(shù)據(jù)，增強(qiáng)掃描時(shí)間設(shè)定為30秒、35秒。在安裝有治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）的專用電腦上自動(dòng)提取皮膚輪廓，分別在兩期增強(qiáng)CT影像上畫出GTV1、GTV2、胃1、胃2、十二指腸1、十二指腸2，通過邏輯運(yùn)算，由GTV1、GTV2生成ITV，適當(dāng)外擴(kuò)4毫米，形成PTV。在靠近胃、十二指腸處適當(dāng)修回PTV。

布靶點(diǎn)，調(diào)節(jié)每個(gè)靶點(diǎn)的權(quán)重，使50%等劑量曲線盡可能和靶區(qū)外形相似。以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量300cGy,每天一次，周一到周五治療。

圖1、圖2、圖3、圖4、圖5為第一階段治療計(jì)劃。

圖1 從外島內(nèi)：紫色、紅色、深黃色、淺黃色、藤黃色分別為45%、50%、55%、60%、65%等劑量曲線

圖2 本計(jì)劃共用靶點(diǎn)8個(gè)，其中直徑為50mm準(zhǔn)直器靶點(diǎn)1個(gè)，直徑為30mm準(zhǔn)直器靶點(diǎn)7個(gè)

圖3 當(dāng)以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量280cGy、7次1960cGy時(shí)，中心最大劑量可達(dá)3920cGy

圖4 以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量280cGy、7次1960cGy時(shí),胃1最大劑量為2181.01cGy,十二指腸1最大劑量為2198.11cGy、十二指腸2最大劑量為2105.51cGy, 胃2最大劑量為2390.76cGy

圖5 當(dāng)以50%等劑量曲線為處方劑量線，每次處方劑量280cGy、時(shí)，每個(gè)靶點(diǎn)每次治療時(shí)間（秒）。注意：治療時(shí)間和腫瘤和放射源之間的距離，靶點(diǎn)大小、放射源活度等有關(guān)。

2025年12月17日復(fù)查，腫瘤明顯縮小，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，體重增加，無腹痛。糖類抗原CA199 52.49U/ML，2025年12月17日復(fù)查CT示：.胰頭占位，考慮腫瘤性病變可能，病灶與鄰近胃竇、胃小彎側(cè)胃壁分界欠清，管壁稍增厚，較2025/9/23CT病灶縮小。

圖6 左圖：2025年12月17日復(fù)查CT所示腫瘤縮小。右圖：2025年9月15日定位CT

好了，今天就聊到這里，期待下次再會(huì)。

作者：李崇國

作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院

審核：董昱 四川省西部放射治療協(xié)會(huì) 研究員

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