2026年2月18日，JACC（IF=22.3）發表了一項中國研究，由北京大學第一醫院霍勇教授、中國疾控中心周脈耕教授及中國人民解放軍南部戰區總醫院向定成教授擔任通訊作者。該研究使用中國胸痛中心數據庫156萬患者數據，利用競爭風險模型全面調查了急性冠脈綜合征患者出院后的心血管和非心血管死亡的累積發生率。研究發現：急性冠脈綜合征后的死亡原因，早期以心血管原因為主，隨著時間推移，非心血管原因的重要性持續上升，提示此類患者需從傳統二級預防轉向綜合性的生存照護，以全面應對各類競爭風險。

原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.12.064

研究背景

多項急性冠脈綜合征（ACS）出院后長期結局的國外研究顯示，心血管死亡在出院早期占主導地位，但隨著隨訪時間延長，非心血管死亡越來越重要。既往少有研究對所有ACS類型的特定死因進行分析。

心血管與非心血管死亡是競爭事件，傳統的生存分析方法可能錯誤估計各類死因的貢獻。要準確描述其相對發生率并理解ACS后風險的動態演變，需使用競爭風險模型進行分析。

中國擁有全球規模最龐大、演變最迅速的ACS人群。全國胸痛中心項目及其關聯的死亡監測系統，為在大型、當代隊列中探討死亡的時間趨勢與特定死因提供了獨特機會。

這項全國性研究旨在運用競爭風險模型量化ACS后心血管與非心血管死亡的累積發生率，描繪長達4年隨訪期內死因的動態演變，并識別與這些競爭風險相關的臨床因素。

研究方法

研究人群

該研究為基于全國多中心、以個體為單位的隊列研究，數據來源于中國心血管健康聯盟胸痛中心數據庫。死亡記錄提取自中國疾控中心死因報告系統。

研究納入2018年1月1日至2021年12月31日期間出院診斷為ACS的成人患者。ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）以及不穩定型心絞痛。

結局指標

隨訪自出院日期開始，至系統中記錄的死亡日期結束。

主要結局為全因死亡。將死因分為心血管死亡或非心血管死亡：

• 心血管死亡定義為任何由心血管疾病導致的死亡，包括：缺血性心臟病、缺血性卒中、顱內出血、心衰、心源性猝死、肺栓塞、心源性休克、外周動脈疾病及其他心血管原因。

• 非心血管死亡包括：惡性腫瘤、感染（包括膿毒癥）、腎病、胃腸道疾病、慢性肺病、非顱內出血及其他非心血管原因。

研究變量

患者特征采集自入院記錄，包括年齡、性別、心率、收縮壓、舒張壓、風險因素及疾病史。同時記錄出院時處方藥物，涵蓋抗血小板藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、降脂治療及β受體阻滯劑。

風險因素包括：高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖及早發心血管疾病家族史。早發心血管疾病家族史定義為：一級親屬在55歲前（男性）/65歲前（女性）患有冠心病或卒中。

疾病史包括：冠心病、房顫、慢性心衰、心臟瓣膜病、腦血管病、外周動脈疾病、主動脈瘤、慢阻肺病及慢性腎病。

統計分析方法

考慮到競爭風險，采用Fine-Gray亞分布風險模型進行特定死因死亡率分析。通過亞組分析評估不同性別、年齡和ACS類型的死亡率時間模式。 Landmark分析在出院后12個月進行，比較短期（0-12個月）和長期（12-48個月）的累積死亡率差異。

通過多因素競爭風險模型識別與全因、心血管及非心血管死亡相關的預測因素，結果以亞分布風險比（HRs）及其95%置信區間（CI）表示。模型調整以下協變量：性別、年齡、心梗住院日期、降脂治療、心率、糖尿病、房顫、心衰、瓣膜病、腦血管病、主動脈瘤、慢阻肺病及慢性腎病。

研究結果

研究納入中國2,821家醫院的1,562,956名患者，平均年齡63.8歲，其中68.7%為男性。

截至隨訪結束（2021年12月31日），1,452,550名患者（92.9%）存活，110,406名患者（7.1%）死亡。其中，心血管死亡占73.5%。

死亡累積發生率

出院后1個月，心血管死亡是主要的死亡原因（1.24% vs. 非心血管死亡0.26%）；出院12個月，非心血管死亡的相對增長超過了心血管死亡，心血管死亡的累積發生率為4.09%，非心血管死亡為1.31%。

48個月時，心血管死亡率上升至9.37%，非心血管死亡率升至3.84%。

圖.全因死亡、心血管死亡和非心血管死亡的累計發生率

特定死因的組成模式

心血管死亡中，缺血性心臟病是首要死因，占68.5%，隨后為缺血性腦卒中（7.5%）和顱內出血（7.4%）。非心血管死亡主要由惡性腫瘤(38.3%)、慢性肺病（15.8%）和感染（5.5%）導致。

出院后12個月和超過12個月的死亡患者中，心血管死亡的比例隨時間下降（70.3% 和68.1%），非心血管死亡比例上升。這一轉變主要歸因于惡性腫瘤、感染和慢性肺病相關死亡率的增加。

圖.急性冠脈綜合征患者出院后特定死因演變情況

與死亡風險相關的因素

Fine-Gray亞分布風險模型分析顯示：高齡、慢性腎病史、心衰及出院診斷為心梗，與心血管死亡風險升高強相關。

惡性腫瘤和慢性肺病是非心血管死亡最主要的影響因素，其中慢性腎病同時增加心血管及非心血管死亡風險。

與未接受治療相比，接受經皮冠狀動脈介入治療的患者在全因、心血管及非心血管死亡方面的長期風險均顯著降低。降脂治療與全因、心血管及非心血管死亡風險降低相關。

圖.Fine-Gray亞分布風險模型分析

這項全國性研究納入超過150萬ACS存活者，描述了患者出院后死亡風險隨時間的演變規律。心血管死亡在出院后第一年占主導地位，但隨后非心血管死亡增加，尤其是惡性腫瘤和慢性肺病。這些發現證實，ACS后的長期管理不僅需關注心血管事件復發，也需應對后期出現的多種競爭風險，強調了采取整合心血管、腫瘤、代謝及呼吸系統照護的全方位管理模式的必要性。

研究揭示了死亡率的重要時間演變：心血管原因在短期內占據主導地位，但非心血管死亡在長期隨訪中持續增加。這一規律與國外研究結果一致，表明這是ACS存活者中普遍存在的趨勢。

研究優勢

• 使用了全球最大的ACS注冊數據庫，具有廣泛的多中心覆蓋、龐大樣本量，保證了地理和人口學代表性。

• 使用中國疾控中心死因報告系統，可提供高可信度死亡驗證和完整死因記錄，實現了對特定死因的可靠分析，尤其是罕見病因。

研究局限性

• 無法完全排除混雜偏倚。

• 數據庫中缺乏死亡率潛在決定因素相關數據，例如風險因素控制情況和醫療依從性。

• 胸痛中心數據為參與醫院自愿上報，可能導致漏報。認證過程包含在線驗證和現場檢查，提升了數據質量。

• 中國疾控中心死因報告系統的死亡記錄覆蓋廣泛，但農村或偏遠地區可能存在漏報。

• 研究聚焦于中國患者，限制了研究結果的普適性。

研究結論

這項全國性分析表明，ACS長期死亡風險呈現動態演變且相互競爭的特點：早期以心血管原因為主，隨著時間推移，非心血管原因的重要性持續上升，特別是惡性腫瘤和慢性肺病。需要制定超越傳統心血管預防的長期管理策略，協同管理影響生存狀況的各種共病。

參考文獻：J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 6:S0735-1097(25)10597-4. doi: 10.1016/j.jacc.2025.12.064.