病史描述

患者女性，46歲。2022年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛伴惡心，2022年8月頭部MRI提示右頂葉及胼胝體強(qiáng)化病灶，周邊水腫明顯（圖1）。患者行顱內(nèi)病灶活檢術(shù)，術(shù)后病理：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

圖1：2022年8月活檢術(shù)前MRI提示右頂葉及胼胝體強(qiáng)化病灶，周邊水腫明顯。

治療經(jīng)過

術(shù)后于外院化療1周期，后因疫情返回當(dāng)?shù)兀?022年10月開始接受靶向治療聯(lián)合免疫治療方案，治療后達(dá)完全緩解，2025年5月復(fù)查頭MRI提示右側(cè)腦室內(nèi)側(cè)壁可見片狀強(qiáng)化影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)或免疫相關(guān)反應(yīng)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議繼續(xù)化療并密切觀察，故患者繼續(xù)原方案化療1周期（該方案共行25周期）。2025年7月患者復(fù)查頭MRI示右側(cè)腦室壁病灶基本穩(wěn)定（圖2），故轉(zhuǎn)至我科就診。

圖2：2025年5月出現(xiàn)右側(cè)腦室內(nèi)側(cè)壁新發(fā)異常信號(hào)影。

2025年7月開始于我科調(diào)整方案治療，4周期后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能明顯減退、頭昏及行走不穩(wěn)，復(fù)查頭MRI（2025年11月，圖3）提示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。

圖3：2025年11月，顱內(nèi)多發(fā)異常占位，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。

2025年11月更換治療方案為大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合替莫唑胺及免疫檢查點(diǎn)抑制劑，化療4周期后復(fù)查頭MRI（2026年2月，圖4）提示顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影范圍較前明顯縮小，患者認(rèn)知功能減退及頭昏癥狀較前明顯改善。治療期間患者主要不良反應(yīng)為骨髓抑制，經(jīng)積極對(duì)癥處理后均可恢復(fù)，其他不良反應(yīng)均可耐受。目前患者繼續(xù)按該方案治療。

圖4：2026年2月，顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)影范圍較前縮小。

病例小結(jié)

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤惡性程度高，診斷首選立體定向活檢手術(shù)以明確病理。確診后，若患者體能狀況允許，一線治療通常采用以大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。

該患者曾在外院接受靶向聯(lián)合免疫治療方案，化療期間腫瘤曾達(dá)完全緩解，但后續(xù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)至我科后，團(tuán)隊(duì)更換治療方案，4周期后腫瘤仍再次進(jìn)展，提示腫瘤耐藥性較強(qiáng)。目前，復(fù)發(fā)/難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，治療難度大。2025年11月，我科為其制定新的治療策略，采用大劑量甲氨蝶呤聯(lián)合替莫唑胺及免疫檢查點(diǎn)抑制劑。化療4周期后，影像學(xué)評(píng)估顯示腫瘤明顯縮小，且患者對(duì)治療耐受良好，不良反應(yīng)可控。

該病例提示，即使面對(duì)耐藥性較強(qiáng)的復(fù)發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，探索個(gè)體化治療方案仍可能帶來(lái)臨床獲益，值得積極嘗試。

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