一、理賠爭(zhēng)議：確診了癌癥，但沒手術(shù)，賠不賠？

客戶李某投保一份重疾險(xiǎn)，保額30萬元。半年后，李某因身體不適就醫(yī)，經(jīng)病理活檢確診為“早期胃癌”。醫(yī)生考慮到李某年齡較大、身體狀況較差，建議采取保守治療和定期觀察，暫不進(jìn)行手術(shù)或化療。

李某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重疾理賠。保險(xiǎn)公司調(diào)查后回復(fù)：“合同約定‘惡性腫瘤’屬于保障范圍，但條款同時(shí)附有‘須經(jīng)組織病理學(xué)檢查明確診斷，并已接受相應(yīng)治療’的注釋。被保險(xiǎn)人未接受任何治療，不符合理賠條件。”遂拒賠。

二、澤良策略：以“確診即賠”與“治療條件”的條款位階之爭(zhēng)破局

澤良接受委托后，仔細(xì)研讀條款，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵在于條款內(nèi)部是否存在邏輯矛盾。

1、核心論點(diǎn)：疾病的定義條款與治療要求條款，何者優(yōu)先？

澤良律師向法庭闡明：重疾險(xiǎn)條款通常分為兩部分——第一部分是對(duì)疾病的定義（什么是惡性腫瘤），第二部分是對(duì)理賠條件的附加要求（如“已接受治療”）。從條款的邏輯結(jié)構(gòu)看，疾病的定義是核心保障內(nèi)容，而治療要求往往是附加說明。當(dāng)二者發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)以疾病的定義為準(zhǔn)。

2、運(yùn)用“不利解釋原則”。

澤良律師指出：條款中“須已接受相應(yīng)治療”的表述存在模糊性——是“必須”治療，還是“如果治療了”需符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)？當(dāng)條款存在兩種以上解釋時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。即：只要疾病本身符合合同定義，無論被保險(xiǎn)人是否選擇治療（或因身體原因無法治療），均應(yīng)當(dāng)獲得賠付。

3、醫(yī)學(xué)倫理支撐：治療選擇權(quán)屬于患者和醫(yī)生。

澤良律師提交醫(yī)學(xué)倫理專家意見：對(duì)于早期癌癥，尤其是高齡患者，“積極觀察”本身就是一種合理的臨床決策。強(qiáng)迫患者接受不必要的治療以獲得保險(xiǎn)金，既違背醫(yī)學(xué)倫理，也不符合患者最佳利益。

三、勝訴結(jié)果：法院認(rèn)定“確診即符合理賠條件”

法院經(jīng)審理認(rèn)為：保險(xiǎn)合同的核心保障對(duì)象是“罹患重大疾病”這一事實(shí)本身，而非“是否接受了某種治療”。條款中的治療要求應(yīng)當(dāng)理解為對(duì)治療方式的規(guī)范，而非對(duì)理賠前提的額外限制。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付30萬元重疾保險(xiǎn)金。

“確診即賠”還是“治療才賠”？當(dāng)條款模糊時(shí)，法律站在被保險(xiǎn)人一邊。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于從條款的邏輯結(jié)構(gòu)和法律解釋規(guī)則出發(fā)，為客戶厘清合同真意。

澤良律師事務(wù)所—各大官媒力薦

澤良律師事務(wù)所—出版專著＆大量行業(yè)報(bào)告