事關(guān)每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、每一位醫(yī)護(hù)人員，更關(guān)乎廣大參保患者的切身利益，重磅醫(yī)保監(jiān)管政策正式敲定！

國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布第7號(hào)令，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》已于2026年2月12日經(jīng)局務(wù)會(huì)議審議通過，自2026年4月1日起正式施行。這份細(xì)則是對(duì)原有醫(yī)保基金監(jiān)管條例的細(xì)化、補(bǔ)充和落地，明確了全流程監(jiān)管規(guī)則、違規(guī)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處罰尺度，醫(yī)保基金監(jiān)管邁入更規(guī)范、更嚴(yán)格、更統(tǒng)一的新階段。

這份新規(guī)不是簡(jiǎn)單的政策通知，而是日常診療、醫(yī)保結(jié)算、科室運(yùn)營(yíng)必須嚴(yán)守的行為準(zhǔn)則。一旦觸碰紅線，不僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)面臨處罰，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員也會(huì)被追責(zé)，務(wù)必提前熟知、嚴(yán)格合規(guī)。

一、新規(guī)核心：監(jiān)管更細(xì)，權(quán)責(zé)更清，全國(guó)統(tǒng)一執(zhí)行

此次施行的實(shí)施細(xì)則，全文共5章46條，依托《社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等上位法制定，具備法定強(qiáng)制約束力，且全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、無過渡期、無地方差異化特例，徹底終結(jié)以往醫(yī)保監(jiān)管各地尺度不一的局面。

細(xì)則搭建了“事前防范、事中管控、事后追責(zé)”的全鏈條智能監(jiān)管體系，融合政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信四位一體的監(jiān)管模式，對(duì)醫(yī)保基金使用的每一個(gè)環(huán)節(jié)都做出了細(xì)致規(guī)定，讓監(jiān)管無死角、違規(guī)無空子。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)&醫(yī)護(hù)人員：這些行為堅(jiān)決不能碰

作為醫(yī)保基金使用的核心主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員是新規(guī)監(jiān)管的重點(diǎn)對(duì)象，細(xì)則對(duì)各類違規(guī)行為做出了清晰界定，以往模糊的操作邊界，如今都有了明確的違規(guī)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

1. 診療服務(wù)與收費(fèi)，必須合規(guī)合理

嚴(yán)格按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，醫(yī)保基金使用必須符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍，嚴(yán)禁超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)。在DRG/DIP付費(fèi)模式下，嚴(yán)禁高套、低編病種病組編碼，此類行為將被明確認(rèn)定為違規(guī)。

2. 嚴(yán)禁誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)購(gòu)藥

不得以虛假宣傳、減免費(fèi)用、贈(zèng)送財(cái)物等方式，誘導(dǎo)、引導(dǎo)他人冒名就醫(yī)、虛假購(gòu)藥；更不得明知他人騙保，仍協(xié)助其辦理就醫(yī)購(gòu)藥、醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。組織他人套取醫(yī)保基金，倒賣藥品、醫(yī)用耗材的行為，屬于嚴(yán)重違規(guī)，將從嚴(yán)從重處罰。

3. 數(shù)據(jù)報(bào)送與配合檢查，務(wù)必如實(shí)及時(shí)

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需按要求完成信息化建設(shè)，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、診療信息，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷、收費(fèi)單據(jù)等資料。面對(duì)醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，不得拒絕配合、不得提供虛假材料、不得阻礙取證，拒不配合調(diào)查將被單獨(dú)追責(zé)。

4. 協(xié)議履行與費(fèi)用結(jié)算，嚴(yán)守規(guī)矩

嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)流程，不得將非醫(yī)保費(fèi)用、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算，不得重復(fù)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將加大費(fèi)用審核力度，違規(guī)費(fèi)用將直接拒付，已撥付的將全額追回。

三、參保人員：規(guī)范用卡，這些行為涉嫌違法

新規(guī)不僅約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也對(duì)參保人員的醫(yī)保使用行為做出嚴(yán)格規(guī)范，杜絕個(gè)人違規(guī)套取醫(yī)保基金。

參保人員不得將本人醫(yī)保憑證交由他人長(zhǎng)期使用，不得借此謀取現(xiàn)金、實(shí)物等非法利益；不得重復(fù)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用、隱瞞第三方負(fù)擔(dān)費(fèi)用騙取醫(yī)保待遇；不得利用醫(yī)保待遇轉(zhuǎn)賣藥品、醫(yī)用耗材。一旦違規(guī)，將被暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，情節(jié)嚴(yán)重的還會(huì)被追究法律責(zé)任。

四、違規(guī)后果：處罰更明確，追責(zé)更嚴(yán)格

細(xì)則細(xì)化了違規(guī)處罰尺度，堅(jiān)持過罰相當(dāng)，同時(shí)對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為零容忍：

?醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)：視情節(jié)給予拒付費(fèi)用、追回違規(guī)資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議、行政處罰等處罰，列入重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，增加檢查頻次。

?個(gè)人違規(guī)：參保人員違規(guī)騙保，將被暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個(gè)月，同時(shí)納入信用管理，開展法治警示教育。

?涉刑移送：對(duì)于騙保數(shù)額較大、情節(jié)惡劣，涉嫌構(gòu)成犯罪的，一律移送公安機(jī)關(guān)處理，依法追究刑事責(zé)任。

醫(yī)客說

合規(guī)行醫(yī)，守住底線

醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，嚴(yán)監(jiān)管是常態(tài)，合規(guī)是底線。4月1日新規(guī)正式施行后，醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查力度只會(huì)持續(xù)加大，智能審核、交叉檢查、聯(lián)合執(zhí)法將成為常態(tài)。

建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快組織全員學(xué)習(xí)細(xì)則內(nèi)容，梳理科室醫(yī)保管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，規(guī)范診療和收費(fèi)行為，完善內(nèi)部管控流程。各位醫(yī)護(hù)人員更要繃緊合規(guī)之弦，嚴(yán)守診療規(guī)范和醫(yī)保規(guī)定，既要保障患者的醫(yī)保權(quán)益，也要守住職業(yè)底線，避免因無心之失觸碰違規(guī)紅線。

合規(guī)使用醫(yī)保基金，既是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)自身和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。4月1日起，新規(guī)落地執(zhí)行，務(wù)必全員知曉、全員落實(shí)，筑牢醫(yī)保基金安全防線。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】國(guó)家醫(yī)保局、上官新聞

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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