醫(yī)療保障基金是群眾健康“生命線”，規(guī)范高效的清算工作是基金安全運行、醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)的關(guān)鍵。作為支付方式改革的先行者，哈密市、克拉瑪依市分別以DIP、DRG支付方式改革為抓手，創(chuàng)新構(gòu)建了各具特色的醫(yī)保清算管理模式。截至3月13日，兩市均完成2025年度醫(yī)保基金清算，不僅顯著提升了資金使用效率，也為全疆醫(yī)保清算體系的現(xiàn)代化改革提供了寶貴的實踐經(jīng)驗與示范路徑。

哈密市：構(gòu)建“即時結(jié)算+年度清算”一體化閉環(huán)管理模式

哈密市圍繞“流程再造、數(shù)字賦能、閉環(huán)管控、提質(zhì)增效”，打造醫(yī)保基金“即時結(jié)算+年度清算”一體化管理模式，構(gòu)建“快、精、嚴、智”全鏈條閉環(huán)管理體系。

精準核算，保障合理收益：依托DIP支付改革，全年核定住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)撥付3.07億元，結(jié)算清算共撥付1163.78萬元，其中特病單議支付醫(yī)保基金358.24萬元，保障了醫(yī)療機構(gòu)合理收益。

流程再造，資金快付：推行即時結(jié)算日撥付機制，整合申報、審核、撥付環(huán)節(jié)，實現(xiàn)全流程線上運行，醫(yī)保基金由“脈沖式”撥付轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋魇健钡劫~，為醫(yī)療機構(gòu)穩(wěn)定運行注入“金融活水”，有效緩解醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力。

智能風(fēng)控，強化監(jiān)管：構(gòu)建全流程風(fēng)控體系，通過智能審核與人工復(fù)核，精準核減違規(guī)費用2.34萬元。

數(shù)字賦能，便民利民：依托全國醫(yī)保信息平臺，上線刷臉結(jié)算、醫(yī)保一碼付等應(yīng)用，提升清算效率與群眾獲得感。

克拉瑪依市：打造DRG全流程精益管理體系

與哈密市“即時結(jié)算+年度清算”一體化閉環(huán)管理模式不同的是，克拉瑪依市創(chuàng)新打造了DRG全流程精益管理體系。這一體系不僅推動了醫(yī)療機構(gòu)管理與服務(wù)模式的深刻變革，更通過精細化管控，確保讓每一分醫(yī)保基金都用在刀刃上。

數(shù)據(jù)筑基，精準治理：將數(shù)據(jù)治理貫穿清算全過程，實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)“零差錯、高可用”，2026年1月底率先完成2025年數(shù)據(jù)固化。

流程優(yōu)化，特例可控：明確特例單議申報范圍與優(yōu)先級規(guī)則，引入第三方醫(yī)學(xué)審核，特例占比僅4.12%，實現(xiàn)高效規(guī)范運行。

協(xié)同聯(lián)動，源頭治理：建立“月度公示、雙向核對、即時對接”溝通機制，提前化解爭議，保障清算順暢推進。

資金調(diào)度，提前保障：推行模塊拆分并行核算，提前測算支付總額，確保補充支付及時落地，為醫(yī)療機構(gòu)注入資金活力。

多方共贏，試點成效顯著

兩地的創(chuàng)新實踐實現(xiàn)了醫(yī)保基金安全、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展、參保群眾受益的多重目標：哈密市以系統(tǒng)思維推動清算提速、流程精準、服務(wù)溫度、監(jiān)管嚴密，形成“哈密速度、精度、溫度、防線”四大亮點，成為全疆清算提質(zhì)增效的先進典型。克拉瑪依市走出“精準、高效、規(guī)范、協(xié)同”的醫(yī)保清算新路徑，保障基金安全運行，增強醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展信心，提升基金使用效益。

下一步，新疆將以哈密、克拉瑪依試點經(jīng)驗為基礎(chǔ)，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，完善醫(yī)保基金清算管理體系，推動全疆醫(yī)保基金管理向精細化、智能化、規(guī)范化邁進，切實守護好人民群眾的健康“生命線”。

作者 | 新疆醫(yī)療保障局

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 崔秀娟 張鐘文 吳晗瀟

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