醫(yī)保監(jiān)管升級(jí)，醫(yī)療合規(guī)成生存底線

來源 | 醫(yī)脈通

作者 | 阿泰

4月1日，本是西方民間傳統(tǒng)的 “愚人節(jié)”。可對(duì)江西樂平天湖醫(yī)院的315名醫(yī)務(wù)人員而言，這一天沒有玩笑，只有擺在眼前的殘酷現(xiàn)實(shí)——醫(yī)院因被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，宣布全員解聘。

突發(fā)！醫(yī)保定點(diǎn)被取消，醫(yī)院一夜解聘全體職工

4月1日，社交媒體上多位網(wǎng)友曬出了一則江西樂平天湖醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱天湖醫(yī)院）的全員解聘告知書。

告知書中稱，因醫(yī)保政策調(diào)整，醫(yī)保部門自2026年4月1日起，不再與醫(yī)院簽訂醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，醫(yī)院自此無法享受醫(yī)保定點(diǎn)相關(guān)政策，不再開展任何醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)。受此重大影響，醫(yī)院經(jīng)營陷入嚴(yán)重困難，已不具備繼續(xù)正常運(yùn)營及聘用全體職工的條件。經(jīng)醫(yī)院董事會(huì)慎重研究決定：自2026年4月1日起，與醫(yī)院全體職工解除勞動(dòng)合同/勞務(wù)關(guān)系，予以全員解聘。

這一決定的直接導(dǎo)火索，是事發(fā)前一天（3月31日）樂平市醫(yī)保部門的官方通告：天湖醫(yī)院因違反醫(yī)保協(xié)議，經(jīng)研究決定，自2026年4月1日起與該院解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)資格。

對(duì)于高度依賴醫(yī)保收入的縣級(jí)民營醫(yī)院而言，失去醫(yī)保資格無異于切斷了“生命線”。同日，天湖醫(yī)院發(fā)布了前述的解聘全體職工通知。

從二甲標(biāo)桿到轟然停擺，一紙通知背后的多重困境

天湖醫(yī)院并非無名小機(jī)構(gòu)，其前身是樂平市第二醫(yī)院，2015年更名后按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、急救、預(yù)防、保健、醫(yī)養(yǎng)于一體的二級(jí)甲等綜合性民營醫(yī)院。醫(yī)院占地面積34.6畝，總建筑面積6萬平方米，醫(yī)院按照三級(jí)醫(yī)院規(guī)模設(shè)計(jì)實(shí)施，規(guī)劃床位1000余張。巔峰時(shí)期，醫(yī)院醫(yī)務(wù)職工超400人，其中115人為中高級(jí)職稱，學(xué)科帶頭人36人。

2019年，江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)公布全省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果的通知，醫(yī)院順利通過二甲評(píng)審。

2024年，天湖醫(yī)院的腫瘤學(xué)科、神經(jīng)外科還正式獲評(píng)成為樂平市市級(jí)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目。同年，根據(jù)江西省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于江西省第一批、第二批創(chuàng)傷急救中心復(fù)審情況的通報(bào)》，天湖醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心順利通過“三級(jí)創(chuàng)傷急救中心”復(fù)審。

由醫(yī)院簡(jiǎn)介可知，天湖醫(yī)院曾是當(dāng)?shù)刂匾拿駹I醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。然而，就是這樣一家曾頗具規(guī)模的民營醫(yī)院，自2025年起卻開始走下坡路。

“天湖醫(yī)院”問題處置工作專班4月2日發(fā)布的情況通報(bào)中提到，該院自2025年3月開始業(yè)務(wù)量持續(xù)下降，陷入經(jīng)營困難，出現(xiàn)拖欠職工工資的現(xiàn)象。同年，醫(yī)院又因涉嫌違反醫(yī)保基金監(jiān)管條例，相關(guān)人員接受調(diào)查。

2025年10月，景德鎮(zhèn)醫(yī)療保障官方賬號(hào)曾公布一批違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，其中就包括天湖醫(yī)院。

其中提到，天湖醫(yī)院存在過度診療的情況，例如對(duì)一些普通病癥患者開具不必要的檢查項(xiàng)目，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)并造成醫(yī)保基金的不合理支出；同時(shí)存在重復(fù)收費(fèi)問題，對(duì)同一治療項(xiàng)目或藥品進(jìn)行多次計(jì)費(fèi)。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，責(zé)令天湖醫(yī)院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金174804.52元，并處以209765.42元行政罰款。同時(shí)，約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改，規(guī)范診療和收費(fèi)行為 ，并明確告知，若整改不到位將加重處罰，甚至解除醫(yī)保協(xié)議。

官方通報(bào)與此前處罰均顯示，天湖醫(yī)院并非一夜之間陷入困境，背后是一系列累積已久的問題，早已積重難返。

新規(guī)落地，倒在監(jiān)管紅線上的“典型樣本”

2026年4月1日，醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則迎來了重大升級(jí)——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱新規(guī)）正式施行。

新規(guī)全面升級(jí)監(jiān)管尺度，為醫(yī)保基金使用劃出清晰紅線：

?診療行為嚴(yán)管：新規(guī)明確劃出了紅線：分解住院、掛床住院、過度診療、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上若醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施特定組織誘導(dǎo)行為（如虛假宣傳醫(yī)保資質(zhì)和政策、違規(guī)減免費(fèi)用和提供額外財(cái)物或服務(wù)等），應(yīng)當(dāng)推定其具有騙取基金的主觀故意。一旦觸碰，直接面臨“拒付+罰款+暫停結(jié)算”的組合拳。

?騙保行為重罰：那些通過誘導(dǎo)住院、減免費(fèi)用、送禮品等手段拉攏患者的辦法，現(xiàn)在被直接認(rèn)定為欺詐騙保，處罰力度提升至2-5倍罰款，甚至?xí)和７?wù)6-12個(gè)月。

?DRG/DIP下的精準(zhǔn)監(jiān)管：在按病種付費(fèi)改革下，高套編碼、虛增診斷不再是“技術(shù)問題”，而是明確的違法行為。監(jiān)管方現(xiàn)在能精準(zhǔn)計(jì)算損失并追責(zé)，醫(yī)院不能再心存僥幸。

?退出機(jī)制閉環(huán)：以前有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)想通過“不續(xù)簽”或“主動(dòng)退出”來逃避檢查，新規(guī)則堵上了這個(gè)漏洞——申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議必須經(jīng)過全面核查，防止“金蟬脫殼”來規(guī)避監(jiān)管。

恰在新規(guī)落地之時(shí)，天湖醫(yī)院因醫(yī)保違規(guī)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并隨后曝出“解聘全體員工”，這一事件像一面鏡子，映照出新規(guī)之下醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的真實(shí)壓力與轉(zhuǎn)型陣痛，也讓天湖醫(yī)院成為倒在監(jiān)管紅線上的“典型樣本”。

專家解讀：“舊模式”將徹底終結(jié)，合規(guī)才是唯一出路

事件發(fā)生后，在醫(yī)療界引發(fā)廣泛熱議。

知名醫(yī)改專家、陜西省山陽縣衛(wèi)健局原副局長徐毓才告訴醫(yī)脈通，新規(guī)落地與天湖醫(yī)院解綁醫(yī)保雖然在時(shí)間上屬于“巧合”，醫(yī)保部門是否“有心栽花”也不得而知，但確實(shí)起到了“意外效果”。

一位在地市級(jí)醫(yī)保部門任職的工作人員也表達(dá)了類似的看法，他認(rèn)為天湖醫(yī)院的“全員解聘”事件，更像是新規(guī)落地前的“預(yù)演”。這一事件與新規(guī)的同步落地，向全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員釋放了極其強(qiáng)烈的信號(hào)：醫(yī)保監(jiān)管已從“行政約束”升級(jí)為“法律鐵腕”，合規(guī)不再是口號(hào)，而是生存的唯一底線。

徐毓才表示，新規(guī)落地后，類似天湖醫(yī)院有醫(yī)保違規(guī)行為者會(huì)被解除服務(wù)協(xié)議或?qū)⒊蔀槌B(tài)，但是否輕微違規(guī)就達(dá)到解除協(xié)議的程度，仍值得討論。他建議所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真學(xué)習(xí)新規(guī)，既要守法合規(guī)辦事，也要依法維權(quán)。

同時(shí)，他也拋出一個(gè)很多網(wǎng)友都在關(guān)注的問題：天湖醫(yī)院事件若發(fā)生在公立醫(yī)院，醫(yī)保部門是否會(huì)“一視同仁”給予解除協(xié)議？依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局第2號(hào)令），只要查實(shí)存在欺詐騙保、嚴(yán)重違規(guī)、整改不到位等情形，無論是公立還是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都適用同一套解除協(xié)議條件。但此前，在實(shí)際處置時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖同樣會(huì)被重罰、追責(zé)，卻極少出現(xiàn)被直接“解除協(xié)議”“一擼到底”的情況。

新規(guī)之下，天湖醫(yī)院事件對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)保合規(guī)也起到了警示作用：醫(yī)保監(jiān)管堅(jiān)持全覆蓋、零容忍，公立醫(yī)院若存在嚴(yán)重違規(guī)，同樣將會(huì)被解除定點(diǎn)協(xié)議、嚴(yán)重追責(zé)。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明對(duì)醫(yī)脈通表示，新規(guī)的落地顯示了醫(yī)保監(jiān)管的堅(jiān)決、全面與精細(xì)，同時(shí)也倒逼醫(yī)療服務(wù)供需雙方收斂、合規(guī)。天湖醫(yī)院事件是政策與市場(chǎng)雙重作用的結(jié)果，預(yù)計(jì)未來仍會(huì)有部分醫(yī)院倒閉，也會(huì)有醫(yī)院新生或重生。

他提醒所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)自律，做好自我監(jiān)督，同時(shí)避免被動(dòng)陷入少部分參保患者或不法社會(huì)團(tuán)伙引發(fā)的基金監(jiān)管異常線索。他還建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門之間要充分尊重臨床實(shí)際，對(duì)合理但容易被醫(yī)保部門誤解誤判的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要據(jù)理力爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)保政策更加合理、更具可操作性。

針對(duì)“一刀切”全員解聘的做法，徐毓才指出，醫(yī)院雖屬無奈之舉，但倉促全員解聘略顯草率，新規(guī)落地后，無論醫(yī)院還是監(jiān)管部門，均應(yīng)堅(jiān)守依法行事、理性處置。

4月2日，據(jù)江西樂平市“天湖醫(yī)院”問題處置工作專班通報(bào)，樂平市委、市政府對(duì)此高度重視，于2025年11月成立了由樂平市衛(wèi)健委牽頭，市人社局、市醫(yī)保局聯(lián)合組成的工作專班，協(xié)調(diào)解決職工工資、妥善安置存量病人等問題。目前，專班正依法依規(guī)開展相關(guān)工作，切實(shí)維護(hù)群眾的合法權(quán)益。

有業(yè)內(nèi)人士表示，天湖醫(yī)院的倒閉，以血淋淋的現(xiàn)實(shí)說明，之前很多民營醫(yī)院都在走的“舊模式”已經(jīng)徹底行不通了。

新規(guī)下，對(duì)于全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，合規(guī)管理不再是成本，而是投資；對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，規(guī)范執(zhí)業(yè)不再是束縛，而是護(hù)身符。任何試圖挑戰(zhàn)監(jiān)管底線的行為，都將付出慘痛的代價(jià)。

責(zé)編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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