“他最近看電視的時候，手會這樣——”年輕的媽媽把雙手舉到身側，快速上下扇動了幾下，眼神里寫滿了不確定，望著醫(yī)生焦慮地說：“我在社交平臺上搜，有人說這叫‘蝴蝶手’，可能是自閉癥的征兆。”她的孩子林林（化名）正在一旁專注地擺弄著一輛紅色玩具車，“嗖”地一下將它推出去老遠。這是首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心兒保樓8層，每周三開診的“孤獨癥譜系障礙早篩門診（0-3歲）”現(xiàn)場。這也是全國首個為0-3歲低齡兒童開設的孤獨癥譜系障礙篩查門診，從今年3月初開診以來，已接診了數(shù)十位像林林一樣、在家長心中“總覺得哪里不對勁”的低齡孩子，在這些孩子中被診斷高風險的比例高達90%。

作為門診發(fā)起人，首兒所精神心理科主任張曉鳴表示，與傳統(tǒng)的孤獨癥診斷不同，這里不看“三歲以后”，不看“典型癥狀”，而是試圖在0-3歲大腦神經可塑性最強的窗口期，通過醫(yī)療、心理、社會化三個維度的立體評估，在孩子發(fā)育軌跡偏離正常軌道之前，盡早識別、盡早干預。

社交障礙 兩歲半男孩的“不對勁”

近日，在媽媽的陪伴下，2歲半的小朋友林林（化名）來到了首兒所精神心理科心理治療師羅正杰的門診。林林爸爸在外地工作，一個月回家一兩次，媽媽全職帶他，偶爾爺爺奶奶搭把手。林林媽媽坦言：“之前帶孩子的時候，他玩他的，我玩我的，幾乎不跟他互動。爺爺奶奶帶的時候，孩子也基本自己看電視。”直到最近，林林媽媽發(fā)現(xiàn)了一些讓她失眠的細節(jié)——孩子偶爾高興的時候會扇手腕，看電視時突然愣神，喜歡拿毛巾蒙在腦袋上，還總愛重復問問題，孩子兩歲兩個多月才會說話。她開始在網上搜，結果越搜越怕。

羅正杰蹲下身來，把玩具車推到林林面前：“我們一起玩好不好？”林林沒有遲疑，馬上把車推了出去。羅正杰接過車，又推回去。接下來的半小時里，羅正杰一邊陪孩子玩數(shù)字拼圖、開汽車，一邊仔細了解孩子的成長軌跡。她觀察到幾個細節(jié)：孩子能夠指認顏色，能完成簡單指令，但在互動中眼神接觸偏少；能回答問話，也可以在指令下把玩具車從沙發(fā)底下掏出來。

“他沒有刻板到讓我擔心，但平時你們跟他的互動太少了。”羅正杰轉頭對孩子媽媽說，“他需要的是有效陪伴，不是他玩他的、你忙你的，而是像剛才這樣，蹲下來，看著他，跟他對話，去理解他想要什么。”林林媽媽愣了一下，說：“以前真的沒有這樣做過。”

經過近40分鐘的觀察交流，林林最終沒有被貼上“孤獨癥”的標簽。羅正杰給出的判斷是，孩子目前語言發(fā)育遲緩，但尚未達到孤獨癥的典型表現(xiàn)。然而，如果養(yǎng)育環(huán)境不改變，風險依然存在。“回去之后，每天高質量的陪伴至少要兩小時。”羅正杰把這句話重復了三遍，“兩三個月之后，再看他的變化。”

但第二位前來就診的兩歲男孩童童（化名）就沒那么幸運了。童童爸媽帶著孩子專程從天津趕來，進診室時童童發(fā)著燒，全程被媽媽抱在手里，拒絕與醫(yī)生交流。一個月前，童童已經被當?shù)蒯t(yī)院診斷為孤獨癥，但孩子爸媽還是想來北京進一步明確診斷。經過半個多小時的觀察、詢問、翻看過往的視頻記錄，童童確實存在一些孤獨癥的典型癥狀：被叫名字時沒反應，注意力分散，不會察言觀色，對人沒有興趣，大運動能力一般，語言發(fā)育遲緩。

童童是家里最小的孩子，還有一個哥哥和一個姐姐。“同時照顧三個孩子，哥哥姐姐都在上中學，我平時對他的關注還是太少了。”童童媽媽哽咽著，語氣中充滿了自責，“去年10月在當?shù)蒯t(yī)院看了看，醫(yī)生說是發(fā)育遲緩，但當時并沒能引起足夠的重視。到了年后才想起來要不要帶他去看看，在當?shù)蒯t(yī)院一篩查，才知道有孤獨癥這回事兒。”

發(fā)病原因 有遺傳基礎 也有后天因素

為何嬰幼兒也會有心理問題？這是門診中很多家長的不解之處。關于病因，羅正杰給出了一個立體的解釋框架。孤獨癥譜系障礙主要是神經發(fā)育性的問題，有遺傳基礎。“就像每個人身上都有癌癥基因，但不一定得癌癥，因為基因表達是后天的。”羅正杰說，“孤獨癥也是一樣，哪怕它有先天基礎，基因表達受后天環(huán)境影響。”

除了先天因素，羅正杰還提到了兩類后天影響因素：一是孩子經歷了創(chuàng)傷性事件，導致心理問題，這類相對容易處理；二是家庭養(yǎng)育或依戀關系的問題，如整個家庭氛圍緊張、互動缺失等。“就像我曾遇到過的一對雙胞胎，父母因為生計天天忙著在家庭作坊里做衣服，兩個孩子從小在紙箱堆里長大，與家長和外界幾乎沒有互動，孩子直到三歲還不會說話。這便是一個極端的養(yǎng)育缺失的例子。”

家長的情緒在一定程度上也會影響孩子。“如果媽媽是產后抑郁，她自己都沒有精神力量去逗孩子開心，孩子在這樣的環(huán)境下很容易出問題。還有的家庭父母離異，或者是家長一方或雙方都存在精神抑郁問題，都可能影響孩子的身心發(fā)育。”羅正杰說，“此時我們要治療的不是孩子，是整個家庭”。

三步評估 治療核心是建立關系

“我們不做‘看一次就下診斷’的事。”張曉鳴醫(yī)生解釋，“尤其是這么小的孩子，他們的狀態(tài)波動很大，需要從醫(yī)療、心理、社會化三個維度反復評估。”這個早篩門診的評估流程，遠比普通門診復雜。

第一步是醫(yī)生團隊的臨床綜合評估。醫(yī)生會詳細詢問病史、生長發(fā)育軌跡、家族史，排除其他可能導致發(fā)育異常的因素，如遺傳代謝問題、軀體疾病等。“我們要看的不只是一個點的橫斷面，而是一條線——孩子的發(fā)育軌跡。”張曉鳴說。

第二步是心理治療師團隊的家庭心理評估。這個環(huán)節(jié)尤其重要，因為很多低齡孩子表現(xiàn)出的“類孤獨癥”癥狀，本質可能是早年與母親分離、養(yǎng)育環(huán)境問題或早期創(chuàng)傷帶來的心理發(fā)育受阻。“有些孩子看起來不理人、不互動，不是因為孤獨癥，而是因為他沒有體驗過安全的依戀。”張曉鳴解釋，“這個部分只有通過深入的家庭訪談才能看清楚。”

第三步是社會發(fā)展性團體心理評估。張曉鳴解釋，考慮到很多孩子在醫(yī)院診室里會因“白大衣效應”而緊張、回避，門診專門設置了一個低齡兒童團體活動空間。在這里，孩子由一名家長陪同，在一個自然化的環(huán)境里自由活動。“醫(yī)務人員不穿白大褂，我們會觀察孩子跟環(huán)境的交互、跟其他人的交互情況。這三個維度評估完畢，團隊會綜合判斷，給出指導性建議。”

典型癥狀 語言發(fā)育遲緩或出現(xiàn)倒退

張曉鳴強調，當孩子出現(xiàn)“五不”行為一定要引起足夠重視。一是不（少）看：指目光接觸異常，患兒早期即開始表現(xiàn)出對有意義的社交刺激的視覺注視缺乏或減少，對人尤其是人眼部的注視減少。二是不（少）應：幼兒對父母的呼喚聲充耳不聞，叫名反應不敏感。三是不（少）指：缺乏恰當?shù)闹w動作，無法對感興趣的東西提出請求。四是不（少）語：孩子語言發(fā)育遲緩或出現(xiàn)倒退，有些孩子有一定的語言能力，但缺乏實質性的交流，更多是自言自語、刻板重復別人的語句。五是不當：指不恰當?shù)奈锲肥褂眉跋嚓P的感知覺異常。對于物品的不恰當使用，包括旋轉、排列以及對物品的持續(xù)視覺探索。言語的不當也應該注意，表現(xiàn)為正常語言出現(xiàn)后言語的倒退，難以聽懂、重復、無意義的語言。

同時，當家長發(fā)現(xiàn)孩子存在社交和溝通行為發(fā)育軌跡的異常，也要引起重視。張曉鳴強調，行為發(fā)育軌跡是指兒童行為發(fā)育的水平、速度以及方向。除了關注兒童早期某單一時點的發(fā)育情況外，還應關注其整個發(fā)育過程的軌跡。早期發(fā)育軌跡的異常可能是孤獨癥的危險指標，可涉及語言、社交手勢、運動等多個領域，可能是忽然出現(xiàn)的，也可能是逐漸顯現(xiàn)的。此外，若家族中存在高危因素，如家中有患孤獨癥的兄弟姐妹，有精神分裂、情緒障礙或其他精神及行為問題家族史者，家長需要帶孩子及時到專業(yè)機構進行全面的評估。

·延伸·孤獨癥須及早篩查 抓住“黃金可塑期”

孤獨癥又稱自閉癥，醫(yī)學上稱之為“孤獨癥譜系障礙”，是一種由大腦發(fā)育異常引起的疾病。截至目前，我國有超過1300萬孤獨癥患者。近年來，隨著發(fā)病率不斷上升，孤獨癥成為備受關注的社會公共衛(wèi)生問題。

談及門診開設的初衷，張曉鳴表示，0到3歲是大腦神經可塑性最強的時期，在這個階段進行科學干預，效果最為顯著，能以相對更小的代價，對孩子的發(fā)展路徑產生最大程度的積極影響。孤獨癥譜系障礙通常在兒童3歲前顯現(xiàn)，但部分癥狀可能在1-2歲時已出現(xiàn)。門診開設以來，曾接診過最小7個月的患兒，也有一歲多的孩子，兩歲多的孩子占比最高。

“2—3歲前開始密集干預的兒童，其智力、語言、社交技能的進步幅度，遠大于更晚開始干預的兒童。”張曉鳴說。過去，很多家長被告知“孤獨癥要3歲以后才能診斷”，導致大量孩子在最關鍵的前三年被耽誤。而如今，這個早篩門診能夠更早地發(fā)現(xiàn)“高風險”的孩子，不等他們發(fā)展成典型的孤獨癥便提前介入。“我們不是給他貼一個‘孤獨癥’的標簽，而是發(fā)現(xiàn)他有高風險，通過干預，讓他可能根本不會走到那條路上。有些孩子從3歲開始干預，兩年后‘脫帽’的案例也存在，越早干預，希望越大。”

來源 | 北京青年報

編輯 | 宣傳中心 郝潔