愛·醫保 | 居民醫保能享受哪些待遇？

很多居民只知道繳了醫保

看病住院能報銷

但是具體能報銷哪些費用？

你知道嗎？

今天就帶大家盤點一下

居民醫保能享受哪些待遇？

住院待遇

一個年度內，居民醫保參保人住院期間發生的統籌金支付范圍內的住院費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌金按照以下比例支付：

在一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%，二檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、75%、55%，少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。一個年度內最高支付18萬元。

住院起付標準：一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為200元、500元、800元。青大附院、市立醫院、中心醫院、海慈醫療集團、齊魯醫院、解放軍971醫院等六家三級醫院起付標準為1000元。

參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，起付標準按照100元執行。

門診慢特病

辦理了門診慢特病病種的居民參保人，在定點醫療機構發生的醫保支付范圍內門診慢特病醫療費用，起付標準以上的部分，報銷比例如下：

在社區、一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、80%、70%、65%；二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、80%、65%、60%；少年兒童和大學生支付比例分別為90%、90%、85%、80%，超過病種限額標準以上的部分，在社區、一級定點醫療機構支付比例為30%；在二、三級定點醫療機構不予支付。

門診慢特病起付標準：社區、一、二、三級定點醫療機構起付線分別為200元、200元、500元、800元。2020年1月起，青大附院、市立醫院、中心醫院、海慈醫療集團、齊魯醫院、解放軍971醫院等六家三級醫院起付線調整為1000元。

門診統籌

參保居民應選擇一家開展門診統籌業務的基層（含一級）定點醫療機構簽約，大學生由所屬學校統一簽約。正常享受基本醫療保險統籌待遇的參保居民，自簽約之日起享受門診統籌支付待遇。

一檔繳費成年居民支付比例為65%，一個年度內最高支付限額為800元；

二檔繳費成年居民、少年兒童支付比例65%，一個年度內最高支付限額為600元；

大學生支付比例為80%，暫無最高支付限額。

意外傷害

少年兒童、大學生參保人發生的意外傷害門急診醫療費，由就診的定點醫療機構實行即時審核聯網結算。其中，存在第三方責任或在異地就診的意外傷害門診醫療費，仍需按照原程序到就近的醫保經辦機構窗口辦理。

少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，社會醫療保險統籌支付范圍內超過100元以上的部分，由基本醫療保險基金按照 90%的比例支付，年度最高支付3000元。

生育待遇

參保居民在門診發生的符合規定的產前檢查相關費用納入普通門診保障范圍，按我市現行普通門診醫療費的報銷比例、報銷限額等規定執行。

參加居民基本醫療保險的參保人發生的分娩醫療費,支付標準為每人3000元。

長護險待遇

參保居民申請長護險待遇，經評估為三、四、五級失能及重度失智的可享受長護險待遇，在定點長護服務機構發生的醫療服務費和照護服務費，不設起付標準，符合相關目錄范圍的費用可按比例報銷，居民一檔報銷比例為80%，居民二檔報銷比例為75%。超出目錄范圍、規定服務時間、項目支付標準和支付限額的，由個人自負。

參保居民享受長護險待遇期間發生的醫療服務費，符合基本醫保"三個目錄"的據實按比例報銷;照護服務費按照失能等級三、四、五級，月度最高待遇標準(含個人自負)分別為450元、660元、1050元,其中，享受居家護理的,長護險基金每周最多可支付的服務時長分別為2、3、5小時。重度失智人員入住“失智專區”的待遇標準參照失能五級標準執行。

大病保險

居民大病保險起付線為20000元。對基本醫療保險報銷后個人負擔的醫保支付范圍內醫療費用，在一個年度內累計超過大病保險起付線以上的部分，一檔繳費的成年居民支付比例為65%，二檔繳費的成年居民支付比例為62%，少年兒童和大學生支付比例為70%。一個年度內最高支付20萬元。

對超出基本醫療保險年最高支付限額以上的醫保支付范圍內醫療費用，一檔、二檔繳費的成年居民支付比例為80%，少年兒童和大學生支付比例為85%。一個年度內最高支付40萬元。

異地就醫報銷待遇

(1)臨時備案人員、省內臨時外出就醫人員在異地發生的住院、門診慢特病、普通門診醫療費用，報銷比例比本市同級醫療機構降低20個百分點。

(2)長期備案人員在備案地發生的住院、門診慢特病、普通門診醫療費用，享受與本市就醫相同的醫保報銷比例。

長期備案人員備案期間回本市就醫，醫療費報銷比例降低20個百分點；臨時備案人員備案期間回本市就醫不降低報銷比例。

(3)因急診搶救就醫的參保人員，未辦理異地就醫備案的，視同已備案，按臨時外出就醫相關待遇標準直接結算醫療費用。

來源：青島醫療保障