來(lái)源 | 醫(yī)脈通急診重癥科

PART.01

病例概述

患者，男，47歲，既往有慢性丙型肝炎病史，本次因呼吸困難加重伴發(fā)熱和肌痛2天就診于急診科。

入院時(shí)，患者處于嚴(yán)重呼吸窘迫狀態(tài)（脈搏137次/分鐘，呼吸40次/分鐘，體溫37.7°C，室內(nèi)空氣下血氧飽和度為35%），伴發(fā)紺和輔助呼吸肌參與呼吸。因低氧血癥，急診醫(yī)師為患者緊急行氣管插管。

行床旁超聲（圖1）顯示左側(cè)大量胸腔積液，可見(jiàn)浮游物，且肺滑動(dòng)征消失。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）證實(shí)左側(cè)廣泛膿氣胸伴縱隔移位（圖2）。

胸腔閉式引流引流出1500ml膿性液體。胸腔積液分析顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為336,838/μL，乳酸脫氫酶48,553 U/L，葡萄糖3 mg/dL，可見(jiàn)革蘭氏陰性菌。甲型流感病毒聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)呈陽(yáng)性。胸腔積液培養(yǎng)檢出口腔普雷沃菌。

圖1：左側(cè)胸廓M型超聲

圖2：胸部增強(qiáng)CT矢狀位重建圖像

結(jié)合患者癥狀及輔助檢查，導(dǎo)致患者呼吸困難伴發(fā)熱的原因是什么？后續(xù)如何治療？

PART.02

診療

診斷：膿氣胸。

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圖1超聲顯示氣胸時(shí)平流層征（條形碼征）。由于肺滑動(dòng)征消失，M型超聲圖像全程表現(xiàn)為均勻的水平線（正常沙灘征模式消失）。胸膜線顯示為清晰的高回聲水平線。在B型圖像右側(cè)可見(jiàn)低回聲胸腔積液（箭頭）及游離氣體（三角箭頭），符合膿氣胸表現(xiàn)。肺滑動(dòng)征消失同時(shí)合并可見(jiàn)胸腔積液提示復(fù)雜胸膜病變。圖2顯示左側(cè)大量胸腔積液，并可見(jiàn)氣液平面（三角箭頭），提示胸膜腔內(nèi)存在游離氣體。非重力依賴(lài)性游離氣體（箭頭）在積液最上方形成清晰、光滑的氣液界面，符合液氣胸（胸腔積液合并氣體蓄積）表現(xiàn)。塌陷的左肺向上受壓（星號(hào)）。上述表現(xiàn)符合膿氣胸伴大量胸腔積液。

確診后患者接受頭孢哌酮-舒巴坦治療，并接受機(jī)械通氣5天。經(jīng)過(guò)14天抗生素治療聯(lián)合胸腔閉式引流后，患者完全康復(fù)。

PART.03

疾病簡(jiǎn)述

膿氣胸是指膿胸與氣胸并存，屬臨床急危重癥。雖然甲型流感后繼發(fā)細(xì)菌感染常見(jiàn)，但厭氧菌（如口腔普雷沃菌）感染較罕見(jiàn)。該菌屬于口腔菌群。發(fā)生易位時(shí)可引發(fā)嚴(yán)重肺部感染，在免疫功能低下宿主中尤為顯著。

超聲可見(jiàn)胸腔積液伴浮游物征且肺滑動(dòng)征消失，提示膿胸。厭氧菌產(chǎn)生的氣體可解釋氣胸的形成。

信源：Chen C. Man With Respiratory Failure. Annals of Emergency Medicine, 87, 532-533

責(zé)編｜Zelda

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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