每次看病結(jié)算時，您是否對著賬單上的"自付""自費""起付線"一頭霧水？明明參加了醫(yī)保，為什么有些費用還要自己掏腰包？本期將帶您了解醫(yī)保基本概念，讀懂醫(yī)保結(jié)算單，讓每一分錢都花的明明白白！

起付線（門檻費）

Q

為啥一模一樣的項目我這個月報銷的錢比上個月少？這個起付線和門檻費是啥錢？我可不可以一次性交了？

每年年初，咨詢以上問題的門診患者明顯增多，這大部分是因為起付線的問題。

起付線是醫(yī)保開始報銷的最低費用門檻。只有醫(yī)療費用超過這個金額，醫(yī)保才會按比例報銷，它不是格外繳納的，也無法一次性交夠，是參保人保險內(nèi)醫(yī)療費用中的一部分。起付線是按自然年度計算，即從每年的1月1日到12月31日，所以部分患者在年初因扣繳門檻費，導(dǎo)致報銷金額不一致。

起付線標(biāo)準(zhǔn)受多種因素影響，不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機構(gòu)、不同參保類別、門診和住院的起付線標(biāo)準(zhǔn)均存在一定差異，具體標(biāo)準(zhǔn)需咨詢參保地醫(yī)保局。

A

報銷比例

Q

為什么我在社區(qū)買藥比大醫(yī)院便宜喃？是不是醫(yī)院價格搞錯了喲？同樣的藥為什么其他人花的錢還少一些喃？

針對上述疑問，需要知道報銷比例并不是每個人都是一樣的，主要和以下幾種因素有關(guān)：

（1）參保地區(qū)：不同的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保報銷待遇不同。

（2）參保類型差異：職工醫(yī)保面向在職職工及靈活就業(yè)人員，由單位和個人每月共同繳費。居民醫(yī)保針對非從業(yè)居民，每年交一次費用。因為繳費方式不一致，繳費額度不同，醫(yī)保額度也不同。

（3）醫(yī)院等級影響：為鼓勵分級診療，等級越高的醫(yī)院報銷比例越低，社區(qū)醫(yī)院報銷比例最高。

A

封頂線

Q

為什么我這個月1分錢都沒報銷呢？醫(yī)保出問題了嗎？我住院費用很高，負(fù)擔(dān)大，是不是所有費用都可以報銷？

醫(yī)保報銷是有上限的，即封頂線。封頂線是醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)對參保人支付的最高限額。當(dāng)參保人在一年內(nèi)的醫(yī)療費用報銷累計達(dá)到封頂線后，超出部分就不能再通過基本醫(yī)保報銷了。對于超過封頂線的高額醫(yī)療費用，患者可以通過參加大病保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑來獲得進(jìn)一步的保障。

A

自費、自付、超限價自費

Q

這個結(jié)算單上面自付費用是什么？跟自費費用是不是重復(fù)計算了？

首先，自付費用是屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，但需個人先行自付一定比例，剩下部分再納入醫(yī)保報銷，如乙類藥品、納入醫(yī)保報銷的部分診療項目和醫(yī)用耗材等。（如一個乙類藥品的價格是500元，個人需要先行負(fù)擔(dān)10%，那么這500×10%=50元就是自付金額）。而自費費用是完全不在醫(yī)保目錄內(nèi)，需全額自費，如某些進(jìn)口特效藥、高端檢查項目。

A

Q

如何知道自己就醫(yī)結(jié)算時報銷了多少？自付了多少呢？

理解上述概念后，可以輕松學(xué)會自己讀懂醫(yī)保結(jié)算單。以四川省醫(yī)療保險結(jié)算單為例：

①醫(yī)療費總額：此次就醫(yī)產(chǎn)生的總醫(yī)療費用。

②全自費金額：醫(yī)保不予報銷的費用；

③超限價自費金額：是指部分藥品、醫(yī)用耗材等實行限價支付，超出限價以上的部分全部由個人自付，比如說一個醫(yī)用耗材的價格是1000元，醫(yī)保基金的最高支付限額為800元，那剩下的這200元就叫超限價自費；

④比例自付金額：主要是指乙類藥品、納入醫(yī)保報銷的部分診療項目和醫(yī)用耗材等需要個人先行負(fù)擔(dān)的部分。

⑤實際起付金額：起付線（門檻費）。

⑥符合政策范圍金額：醫(yī)療費總額-全自費金額-超限價自費金額-比例自付金額。

⑦基金支付總額：（符合政策范圍金額-實際起付金額）×報銷比例+大額補助基金。

A

圖源：“中國職工保險互助會成都辦事處”微信公眾號

來源 | 四川省公共衛(wèi)生綜合臨床中心

編輯 | 符媚茹 張鐘文 劉新雨

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