來源：優(yōu)醫(yī)邁

▌病例參考

女性，47歲，無(wú)誘因自覺頸部疼痛，吞咽尤甚，伴發(fā)熱，給予治療后，頸部疼痛好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱及心悸，因此收治入院。通過學(xué)習(xí)此病例，我們可以了解亞急性甲狀腺炎的病因和發(fā)病機(jī)制，并掌握亞急性甲狀腺炎的治療原則以及藥物的選擇。

病例介紹

主訴頸部疼痛伴發(fā)熱1個(gè)月。

現(xiàn)病史患者于1個(gè)月前無(wú)誘因自覺頸部疼痛，吞咽尤甚，伴發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃，曾就診于社區(qū)醫(yī)院，考慮上呼吸道感染，給予抗感染治療（具體藥物不詳），體溫較前下降，但最高仍可達(dá)38.0℃。近7日出現(xiàn)心悸、多汗、易激動(dòng)，院外查甲狀腺功能：FT39﹒24p mol／L，F(xiàn)T445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml，血沉87mm／h，診斷為亞急性甲狀腺炎，給予小柴胡口服液1次10ml，1日3次口服，甲巰咪唑1次5mg，1日3次口服。近2天自覺頸部疼痛好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)熱及心悸，故為進(jìn)一步診治收住院。

患者自發(fā)病以來，無(wú)昏迷、抽搐，無(wú)多食、善饑，無(wú)惡心、嘔吐、反酸及燒心，無(wú)胸悶、胸痛，輕咳無(wú)痰，無(wú)失眠多夢(mèng)，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急，體重下降5kg。

既往史既往體健。無(wú)肝炎、結(jié)核病史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)輸血史。無(wú)藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。

家族史無(wú)家族性遺傳病及傳染病史。

個(gè)人史生于原籍，久居當(dāng)?shù)亍Ｎ吹竭^疫區(qū)及牧區(qū)。無(wú)煙、酒等不良嗜好。月經(jīng)規(guī)律。22歲結(jié)婚，愛人及子女均體健。

既往用藥史見現(xiàn)病史。

過敏史無(wú)藥物及食物過敏史。

體格檢查

一般狀況女性，47歲，身高151c m，體重55kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。神清語(yǔ)利，查體合作。

生命體征T 36﹒4℃，P 90次／分，R 21次／分，BP 115／74mmHg。

皮膚全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮下出血、皮疹，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。

五官頭顱無(wú)畸形，球結(jié)膜無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)存在，耳鼻檢查無(wú)異常。口唇無(wú)發(fā)紺，咽部充血，扁桃體無(wú)腫大。

頸部頸軟，氣管居中，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地硬，明顯觸痛，未觸及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音。無(wú)頸靜脈怒張，未觸及腫大淋巴結(jié)。

胸部胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。

心臟心前區(qū)無(wú)隆起，心率90次／分，心律齊，第一心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

腹部腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。全腹無(wú)壓痛，肝脾肋下未及。無(wú)異常包塊。叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音活躍，5～6次／分。

四肢脊柱、四肢無(wú)畸形，肌張力正常。雙下肢無(wú)水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，雙巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。

輔助檢查

1﹒血沉87mm／h。

2﹒甲狀腺功能FT39﹒24p mol／L，F(xiàn)T445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml。

3﹒血常規(guī)WBC 8﹒9 ×109／L，中性粒細(xì)胞6.8×109／L，中性分類76.4%。

4﹒肝功能 正常。

5﹒胸片 心肺膈未見異常。

入院診斷

1﹒亞急性甲狀腺炎。

2﹒上呼吸道感染。

診療經(jīng)過患者診斷明確，入院后給予內(nèi)科Ⅱ級(jí)護(hù)理，初始醫(yī)囑如下：高熱量、高維生素、低碘飲食

雙氯芬酸鈉緩釋片75mg qd po

維生素B1片20mg tid po

鹽酸普萘洛爾片10mg tid po

注射用阿洛西林鈉3.0g ＋0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt bid

入院后，根據(jù)頸部疼痛，向頜下及枕部放射，同時(shí)伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38～39℃之間，有多食、易激、出汗、體重明顯下降等甲亢癥狀；查體：咽部充血，甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)硬，無(wú)結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，有觸痛，心率90次／分，律齊，心音有力；輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)正常，中性粒細(xì)胞分類高，血沉增快，87mm／h，甲狀腺功能：FT3和FT4升高，TSH明顯降低，TPOAb滴度不高，甲狀腺超聲：甲狀腺增大，彌漫性病變，血流增多。診斷為：亞急性甲狀腺炎，上呼吸道感染。停用了院外應(yīng)用的甲巰咪唑，給予高熱量、高維生素、低碘飲食，雙氯芬酸鈉緩釋片1次75mg，1日1次口服，抗感染、止痛治療，緩解頸部疼痛；患者有心悸癥狀，查體心率偏快，給予鹽酸普萘洛爾口服，1次10mg，1日3次控制心率，緩解癥狀；靜脈滴注阿洛西林鈉3.0g，1日2次，抗感染治療。患者應(yīng)進(jìn)一步查吸碘率，明確是否存在甲狀腺激素和攝碘率的分離現(xiàn)象，以鑒別甲亢和甲狀腺炎。但患者已于院外服用抗甲狀腺藥物，暫不能行此檢查。由于患者服用雙氯芬酸鈉緩釋片效果欠佳，后改為醋酸潑尼松1次10mg，1日3次。患者服用激素后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，1周后將醋酸潑尼松調(diào)整為1次10mg，1日2次。患者咽部疼痛消失，甲狀腺Ⅰ度腫大，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。患者要求出院，囑其院外繼續(xù)低碘、高熱量、高維生素飲食，注意休息，繼續(xù)口服醋酸潑尼松1次10mg，1日2次，1周后減量為1次10mg，1日1次。注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能及甲狀腺功能，及時(shí)調(diào)整藥量。繼續(xù)口服鹽酸普萘洛爾1次10mg，1日3次，根據(jù)心率及時(shí)調(diào)整劑量。準(zhǔn)予出院。

出院診斷

1﹒亞急性甲狀腺炎。

2﹒上呼吸道感染。

病例特點(diǎn)與診斷要點(diǎn)

1﹒病史 有上呼吸道感染史，頸部疼痛伴發(fā)熱1個(gè)月，疼痛向頜下及枕部放射，體溫波動(dòng)于38～39℃之間，之后逐漸出現(xiàn)了有多食、易激、出汗、體重明顯下降等甲亢癥狀。

2﹒查體甲狀腺局部的體征有甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地硬，有明顯觸痛，未聞及血管雜音，另外還可見咽部充血，心率快，第一心音增強(qiáng)。

3﹒甲狀腺功能 FT39﹒24p mol／L，F(xiàn)T445﹒82p mol／L，TSH ＜0.01μI U／ml，TPOAb 81﹒6U／ml，提示存在甲狀腺功能異常，但自身抗體水平不高。

4﹒血沉增快，達(dá)87mm／h。

5﹒甲狀腺超聲 甲狀腺增大，彌漫性病變，血流增多。

6﹒血常規(guī) WBC 8﹒9 ×109／L，中性粒細(xì)胞6.8×109／L，中性分類76.4%。

7﹒胸片 未見肺部炎癥表現(xiàn)。

用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1﹒非甾體抗炎藥

亞急性甲狀腺炎的早期治療以緩解疼痛、減輕炎癥為目的，應(yīng)首選非甾體抗炎藥。對(duì)亞急性甲狀腺炎輕癥患者，可給予阿司匹林1～3g／d，分次口服；吲哚美辛75～150mg／d，分次口服。該患者選用了雙氯芬酸鈉緩釋片75mg，每日1次，以緩解患者的頸部疼痛癥狀，同時(shí)具有抗感染、退熱等作用。緩釋片需整片吞服，不可咀嚼服用。雙氯芬酸鈉常見不良反應(yīng)為頭痛及腹痛、便秘、腹瀉、胃燒灼感、惡心、消化不良等胃腸道反應(yīng)，有導(dǎo)致骨髓抑制或使之加重的可能。需長(zhǎng)期治療的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝功能和血象，發(fā)生肝損害時(shí)應(yīng)停用。

2﹒糖皮質(zhì)激素

適用于疼痛劇烈、體溫持續(xù)顯著升高、水楊酸或其他非甾體抗炎藥治療無(wú)效的亞急性甲狀腺炎患者，可迅速緩解疼痛、減輕甲狀腺毒癥癥狀。初始給予潑尼松20～40mg／d，維持1～2周，根據(jù)癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，總療程6～8周以上。過快減量、過早停藥可使病情反復(fù)，應(yīng)注意避免。停藥或減量過程中出現(xiàn)反復(fù)者，仍可使用糖皮質(zhì)激素，同樣可獲得較好效果。

該患者給予非甾體抗炎藥1周后患者疼痛緩解不明顯，考慮到患者病程已有1個(gè)月，病程遷延的時(shí)間比較長(zhǎng)，故給予糖皮質(zhì)激素治療。換用了潑尼松治療，劑量30 mg／d，很快患者疼痛緩解，后逐漸下調(diào)了潑尼松用量。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床癥狀的緩解情況及時(shí)調(diào)整劑量，治療期間注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血鈣等的變化，且應(yīng)緩慢減藥，避免出現(xiàn)激素停藥反跳，導(dǎo)致病情加重或反復(fù)。長(zhǎng)期使用時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉、高鉀、高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗菌藥以防感染擴(kuò)散及加重。

3﹒抗甲狀腺治療

因?yàn)閬喖毙约谞钕傺讜r(shí)血中甲狀腺激素水平升高并非由于甲狀腺激素合成增多，而是由于甲狀腺濾泡破壞造成的甲狀腺激素滲漏入血，所以不應(yīng)用抗甲狀腺藥物。對(duì)甲狀腺毒癥明顯者，可給予β受體阻斷劑如普萘洛爾或酒石酸美托洛爾對(duì)癥治療。該患者甲亢癥狀明顯，所以在治療過程中給予普萘洛爾1次10mg，1日3次。用藥期間應(yīng)根據(jù)心率及時(shí)調(diào)整劑量。

亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺功能隨病程可以出現(xiàn)3種變化：甲亢、甲狀腺功能正常、甲減，所以治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的變化，尤其是永久甲減患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。無(wú)論何種原因引起的甲狀腺激素水平升高，都會(huì)影響血常規(guī)和肝功能，所以在持續(xù)甲亢階段要定期檢查血常規(guī)和肝功能。

4﹒抗感染治療

患者體溫最高達(dá)39℃，用甲亢不能解釋（體溫可以升高，但很少超過38.5℃），查體咽部充血，肺部未聞及干濕性啰音，胸片未見異常，所以考慮存在上呼吸道感染。應(yīng)用了半合成青霉素控制上呼吸道感染。

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