反復頭痛10余年，急性腦梗死入院……背后竟藏著“免疫陷阱”，這個病因你想到了嗎？

來源 | 醫脈通疼痛科

王欣1,3 何洋1 韓雅婷1 邱夢媛1 鎖夢涵1 馬寧2 歐陽慧1 劉尊敬1 郭淮蓮1△

（北京大學人民醫院 1 神經內科；2 血液內科，北京 100044；3 廣安門醫院保定醫院腦病科，保定 071000）

缺血性腦卒中是全球范圍內主要的致死致殘疾病之一，動脈粥樣硬化是其最常見的病因，常與高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統血管危險因素相關。然而，在臨床實踐中有部分病人缺乏上述典型血管危險因素，臨床表現復雜多樣，其病因隱匿，使診斷面臨挑戰。其中抗磷脂綜合征 (APS) 等自身免疫性疾病是一類重要的非動脈粥樣硬化性病因。

APS是一種以反復血栓事件、復發性自然流產、血小板減少等為主要臨床表現并伴抗磷脂抗體持續陽性的自身免疫性疾病，APS可單獨發生，也可伴發系統性紅斑狼瘡等其他自身免疫性疾病，全身各個系統均可受累。中樞神經系統受累是APS重要的并發癥，可表現為短暫性腦缺血發作或缺血性腦卒中。在年齡小于50歲的卒中病人中，抗磷脂抗體陽性率為17%。而高齡且以頭痛及缺血性腦卒中首診的APS相關病例報道尚不多見。本文報道1例以反復頭痛及突發單側肢體無力就診的老年女性，最終診斷為APS，提示在不明原因腦梗死的診療中，應重視其他非典型神經系統癥狀（如慢性頭痛）及全身多系統表現，在高齡病人中仍需將APS納入腦梗死病因的鑒別。

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1. 一般資料

病例：女性，69歲，以“突發右側肢體無力5天”為主訴于2022年5月17日就診于北京大學人民醫院神經內科。不伴言語障礙、肢體麻木、飲水嗆咳、吞咽困難、視物成雙等癥狀。曾于當地醫院就診，行頭顱CT檢查示“雙側基底節及半卵圓中心腔隙灶”，診斷為急性腦梗死，為進一步診治收入我院住院治療。

既往史：20年前無明顯誘因出現雙手指端遇冷變白、變青、變紫，冬重夏輕，嚴重時伴雙手手指硬腫及末端破潰伴流膿。雙手逐漸出現皮膚壞死萎縮及色素缺失。15年前開始出現發作性左側顳部搏動性疼痛，嚴重時伴左眼脹痛、伴惡心、嘔吐，不伴結膜充血及流淚，每次頭痛發作持續數小時至數天，頭痛為中等程度，日常活動可加重頭痛，頭痛發作影響日常生活。服用“正天丸”可減輕頭痛。每月頭痛發作1～2次。1年前病人頭痛加重，疼痛部位主要為前額部，頭痛性質為悶痛，每月頭痛20天。服用當地診所藥物（具體成分不詳）治療可使頭痛暫時減輕。頭痛發作不伴視覺改變、無明顯畏光畏聲。7年前病人無明顯誘因出現口眼干燥、牙齒片狀脫落，進食干性食物需用水送服，眼部磨砂感，偶有眼紅及眼痛，哭時可流淚。咳嗽、咳白痰病史1年余，未予診治。有骨關節炎病史，否認高血壓、糖尿病、冠心病、心房纖顫等病史，無吸煙飲酒史，50歲絕經。

查體：生命體征平穩，輪椅推入病房，全身皮膚無皮疹，全身淺表淋巴結無腫大。腮腺無腫脹壓痛，口腔多顆義齒，可見部分殘根，心肺腹 (-)。頸椎轉動輕度受限，頸肩部、肩胛骨內側、腰部壓痛，脊柱直接叩擊試驗及間接叩擊試驗均陰性。雙手雷諾氏征陽性，雙手手指末端可見瘢痕、皮膚色素缺失及指腹萎縮。神清語利，高級皮層功能檢查未見明顯異常。顱神經檢查未見明顯異常。右利手，肌張力適中，右側肢體肌力3級，左側肢體肌力5級。四肢針刺痛覺、音叉振動覺對稱存在，雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射均 (++)，雙側膝腱反射、跟腱反射均 (++)，雙側 Hoffmann 征 (-)，右側 Babinski 征 (+)，左側 Babinski 征 (-)。腦膜刺激征陰性，植物神經檢查未見明顯異常。

入院后化驗檢查：血常規示血小板計數：89×109/L。尿蛋白：0.16 g/24 h。腎小管3項：β2-MG 2051.30μg/L，尿 NAG 14.00 U/L。尿酸化含量測定：pH值 6.20，可滴定酸 5.33 mmol/L，銨離子 28.25 mmol/L。血沉 23 mm/h。Coombs 2+。抗心磷脂抗體：10.2 U/mL(0～10 U/mL)；抗β2糖蛋白 1 抗體：52.55 RU/mL (0～20 RU/mL)；狼瘡抗凝血因子檢測標準化 dRVVT比值：1.07；抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原 aPS/PT IgM、IgG 均陽性；抗核小體抗體檢測：374.24 RU/mL (0～20 RU/mL)，抗 dsDNA 抗體 186.4 IU/mL。抗核抗體：1:320 均質；抗 SSA (+)；抗Ku抗體 (+++)；冷球蛋白陽性；免疫球蛋白 IgA：5.74 g/L，免疫球蛋白IgG：17.68 g/L，補體C3：0.53 g/L，補體C4：0.06 g/L，補體C1q：138 mg/L。血氣分析、肝、腎功能、電解質正常，凝血功能、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、蛋白C 、蛋白S未見異常。頭顱 MRI及MRA示（見圖1）“左側基底節區梗死灶（急性-亞急性期）；顱內動脈輕度硬化表現”。頸動脈超聲示“雙側頸動脈硬化并右側斑塊形成”。唾液腺彩超示“腮腺及頜下腺彌漫性病變”。甲狀腺彩超示“甲狀腺雙葉多發囊實性結節”。四肢靜脈彩超未見異常。胸腹盆增強 CT 示“雙肺間質纖維化；雙肺多發結節；雙側鎖骨下、腋窩、縱隔內多發淋巴結；肝 S6段血管瘤；雙腎多發結石”。心電圖示“QT 間期延長”。心臟彩超示“節段性室壁運動異常”。冠狀動脈CTA未見明顯異常。心臟MR增強示“左心室運動稍減弱，二尖瓣、主動脈瓣區輕度返流”。肺功能示“肺部通氣及彌散功能障礙 (DLCO-SB 40.6%)”。（左前臂）皮表切除標本示“送檢小塊皮膚組織，真皮內多量膠原纖維沉積”。

圖1 頭顱磁共振彌散加權成像示左側基底節區梗死灶（急性-亞急性期），白色箭頭示梗死灶

診療經過：病人此次因突發右側肢體無力入院，結合癥狀、體征及影像學改變（頭顱 MRI 示左側基底節區DWI高信號），考慮急性腦梗死診斷明確。給予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降脂及活血藥物等對癥治療。

病人既往反復頭痛發作病史，依據國際頭痛疾病分類第3版符合無先兆偏頭痛診斷。病人病程中頭痛加重，疼痛部位主要為前額部，頭痛性質為悶痛，每月頭痛天數約20天，長期服用鎮痛藥（具體成分不詳），符合藥物過度使用性頭痛診斷標準。入院后未服用鎮痛藥物，頭痛較前好轉。

病人既往存在頭痛、雷諾現象、口眼干燥、牙齒片狀脫落，化驗示血小板減少、血沉快、抗磷脂抗體陽性，考慮 APS 診斷。請風濕免疫科會診，同意該診斷，轉入風濕免疫科診治。在風濕免疫科進一步完善化驗及檢查后發現病人存在：蛋白尿、腎小管酸中毒；抗ds-DNA、ANA、抗SSA、抗Ku抗體、低補體、aCL、抗β2GPI、aPS/PT IgM、IgG及Coombs均陽性；心臟室壁運動異常、肺間質纖維化、皮膚病理見纖維組織增生并膠原沉積。依照ACR及EULAR 的SLE分類診斷標準，系統性紅斑狼瘡診斷明確，依據修訂版Sapporo診斷標準，APS診斷明確。另外，病人符合繼發性干燥綜合征及系統性硬化癥（可能）診斷；存在心、腦、肺、腎小管及血液等多系統受累，SLE疾病活動度SLEDAI評分14分，考慮原發病活動。因病人心電圖示QT間期延長，未給予羥氯喹治療；給予序貫潑尼松40 mg，每日1次，逐漸減量；環磷酰胺抑制免疫（0.4 g，每半月1次）；華法林抗凝及抑酸、補鈣、堿化尿液等治療。治療后病人癥狀好轉，出院時右側肢體肌力4級。出院12周后復查抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體、aPS/PT IgM、IgG均陰性。于我院神經內科、風濕免疫科門診定期隨診。

2. 討論

APS是缺血性腦卒中的少見病因之一，流行病學調查提示APS年發病率為5/100,000，患病率為40～50/100,000。文獻報道每年約有25萬例血栓事件與APS相關，APS參與20%～30% 的青年卒中（< 50歲）發生。近30%的成人APS病人以缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作為首發癥狀。但以缺血性腦卒中首診的老年APS病人較為少見，本例病人既往有雷諾現象、口干眼干、牙齒脫落等癥狀，但未確診結締組織病，因此在診療過程中容易將其認定為大腦動脈粥樣硬化型腦梗死，這提示對于老年腦梗死病人，尤其是缺乏高血壓、糖尿病等傳統血管危險因素時，應詳細追問病史，搜尋腦卒中少見病因的蛛絲馬跡，從而給予更為精準的診療。

APS導致腦卒中的機制并非單純血栓形成。研究表明，抗磷脂抗體可通過炎癥與免疫機制損傷血管壁，導致內膜增生和血管閉塞；可激活血小板表面信號分子誘導血小板活化，亦可誘導內皮細胞活化，促進白細胞黏附；還可抑制纖溶系統，通過多條信號通路促進血栓形成。此外，APS可導致心臟瓣膜增厚或瓣膜贅生物，從而導致心源性栓塞。抗磷脂抗體可通過體液免疫和細胞免疫加速動脈粥樣硬化進展，從而導致早發動脈粥樣硬化。既往研究發現，APS 可能通過動脈血栓栓塞、加速動脈粥樣硬化、心源性栓子脫落、增殖性血管病變、顱內小血管病變、煙霧綜合征等多種機制導致缺血性腦卒中事件。

本例病人既往反復頭痛，且符合無先兆偏頭痛的診斷，既往研究也證實APS與偏頭痛存在相關性。APS 病人中偏頭痛的患病率約為38%，另外，有研究發現偏頭痛可能是抗磷脂抗體陽性病人卒中的潛在危險因素。雖然既往研究證實了APS與偏頭痛存在共病關系，但偏頭痛與APS是否存在因果關系尚不明確。APS與偏頭痛的共病可能與兩者好發年齡重疊相關，也有研究推測偏頭痛病人 CD4+T細胞水平的升高可能導致其抗磷脂抗體水平的升高，而抗磷脂抗體可能通過調節T細胞亞群數量或激活腫瘤壞死因子-α相關信號通路在偏頭痛發病機制中發揮作用。因此，慢性頭痛可能是潛在自身免疫性疾病的征兆，對于難治性或不典型偏頭痛，應考慮篩查抗磷脂抗體，尤其在伴有其他自身免疫相關癥狀時。

綜上所述，本文報道了1例以反復頭痛和突發單側肢體無力為突出表現的繼發性APS復雜病例，其診療過程提示，偏頭痛與APS可能存在關聯，伴有偏頭痛的APS病人存在卒中高危風險。另外，對于老年腦梗死病人，當其缺乏傳統血管危險因素或常規抗血小板治療效果不佳時，需拓寬診斷思路，關注多系統癥狀，將APS等自身免疫性疾病納入鑒別診斷，詳細的病史詢問及自身抗體譜的篩查十分關鍵，早期診斷和自身免疫性疾病的針對性治療有助于改善病人預后。

信源：王欣 何洋 韓雅婷 邱夢媛 鎖夢涵 馬寧 歐陽慧 劉尊敬 郭淮蓮. 抗磷脂綜合征致反復頭痛伴突發單側肢體無力1例[J]. 中國疼痛醫學雜志,2026,32(3):236~238

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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