作者：西安 國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院 李果

合并多種基礎(chǔ)疾病的高齡患者行臨時起搏器植入

隨著老齡社會來臨，老年疾病備受關(guān)注。其中，心血管疾病在老年群體中發(fā)病率高，常伴心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙，心臟耐受力差，手術(shù)中的牽拉、麻醉以及創(chuàng)傷等易引發(fā)心律失常，影響心輸出量，嚴(yán)重可危及生命，高齡患者圍術(shù)期緩慢型心律失常需重點關(guān)注[1]。機(jī)器人手術(shù)，CO2氣腹致腹內(nèi)壓升高，抬高膈肌，壓迫心肺，引發(fā)心臟迷走神經(jīng)反射，還會使內(nèi)臟與下肢靜脈回流減少、回心血流量減少、心率減慢，進(jìn)而誘發(fā)心律失常。圍術(shù)期應(yīng)用心臟臨時起搏器，可治療圍術(shù)期緩慢型心律失常，預(yù)防房顫和治療慢性心衰，為心臟病或潛在風(fēng)險的高齡患者平穩(wěn)度過手術(shù)、麻醉提供重要的保障措施[2]。

一般資料

PART 01

患者，女性，83歲，身高 155cm，體重50kg，以“肉眼血尿6個月，加重3d”來院。6個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)全程無痛性肉眼血尿，無血塊，無發(fā)熱，無腹痛及腹脹，3d前血尿加重，無血塊，頻繁出現(xiàn)無痛性血尿，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，門診行中腹部、盆腔CT平掃：1.右側(cè)腎盂團(tuán)片狀稍高密度影；2.雙腎囊性病變；左腎邊緣點狀鈣化；3.子宮體積縮小。患者為進(jìn)一步治療，第2天遂至本院住院。

既往史：既往肺結(jié)核70年，已治愈，冠心病、心肌缺血、心房顫動、竇性心動過緩病史1年，未系統(tǒng)治療；6個月前診斷高血壓，未規(guī)律用藥，藥名不詳，否認(rèn)其他慢性病史。

個人史：否認(rèn)冶游、吸煙、飲酒史。家族史：否認(rèn)家族心臟病病史。

檢查

PART 02

肝功能：肌酐 114.40μmol/L，肌酐清除率 38.02/1.73 m2 尿酸 379.70μmol/L。胸部CT平掃|泌尿系造影（CTU）：1.左肺上葉下舌段、左肺下葉前內(nèi)基底段實性結(jié)節(jié)，左肺上葉胸膜下滲出性 點狀鈣化灶改變；右肺上葉前段支氣管內(nèi)粘液栓形成；2.右側(cè)腎盂占位性病變，繼發(fā)右腎積水；3.雙腎多發(fā)囊腫。PET/CT：右腎盂見團(tuán)塊狀軟組織密度影，大小約2.0cm×1.7cm×2.5cm，內(nèi)可見點狀鈣化灶，伴右腎盂擴(kuò)張積水，放射性異常濃聚，SUVmax=16.5。超聲心動圖示：左房大，室間隔增厚；主動脈瓣鈣化，主動脈瓣反流（少量）；肺動脈瓣反流（少量）。動態(tài)心電圖：1.竇性心動過緩，總心搏數(shù)67800 次；最快心率87次/min，最慢心率34次/min，平均心率54次/min；2.房性早搏總數(shù)1601次（2.36%），單個房早515次，成對房早305對，房速109陣（最快144次/分）二聯(lián)律2陣，三聯(lián)律4陣。冠狀動脈CTA：1.冠狀動脈鈣化總積分為319.2，主動脈瓣鈣化；2.前降支6、7段管壁鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄；3.第1對角支9段管壁鈣化及非鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄；4.左旋支11、13段管壁鈣化及非鈣化斑塊形成，管腔輕度狹窄。余未見特殊病變。

診斷及治療

PART 03

入院診斷：1.右腎盂腫瘤；2.陣發(fā)性房顫；3.竇性心動過緩。擬行機(jī)器人輔助下右腎及右輸尿管切除術(shù)。

1.治療-植入起搏器

患者入院后完善相關(guān)檢查及專科手術(shù)的各項準(zhǔn)備工作，無手術(shù)禁忌證，聯(lián)合心內(nèi)科于術(shù)前半小時在局麻下行臨時起搏器植入術(shù)，以左側(cè)鎖骨下靜脈區(qū)域為術(shù)區(qū)，穿刺左側(cè)鎖骨下靜

脈成功，置入6F靜脈鞘管，將臨時起搏器電極經(jīng)鞘管送入右心室近心尖部，連接起搏治療器程控儀測試參數(shù)并設(shè)置為感知靈敏2.0mv，起搏電流，將臨時起搏器起搏心率調(diào)至60次/分，固定電極及臨時起搏器。病人無不適，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

2.麻醉誘導(dǎo)

心電監(jiān)護(hù)，血壓（BP）168/82mmHg，心率（HR）72 次/min，BIS（腦電雙頻指數(shù)）90，超聲引導(dǎo)下左側(cè)橈動脈穿刺置管測壓，有創(chuàng)血壓 156/87 mmHg。預(yù)充氧 2min 氧流量5L/min，術(shù)前靜脈給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，誘導(dǎo)：富馬酸奧賽利定1mg、依托咪酯10mg、甲苯磺酸瑞馬唑侖 6mg、舒芬太尼10μg、羅庫溴銨40mg 待患者意識消失后給予面罩吸氧輔助通氣，誘導(dǎo)充分后行氣管內(nèi)插管并機(jī)械通氣，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，潮氣量6~8ml/kg，呼吸頻率12~14次/min，將呼吸末二氧化碳分壓（ETCO2）維持在35~45mmHg。

3.麻醉維持

采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中泵注瑞芬太尼 0.1~0.15 μg/（kg·min），吸入七氟醚 1%~2.5%維持，間斷追加羅庫溴銨，去甲腎上腺素0.03~0.05 μg/（kg·min），術(shù)中根據(jù)心率、血壓、平均動脈壓、BIS 值調(diào)節(jié)藥物泵注速度，維持 BIS 值在 40~60，鼻咽溫度 36~37℃，血壓維持在患者基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，并保持平均動脈壓（MAP）>65 mmHg。

4.麻醉手術(shù)

麻醉滿意后，擺體位為左側(cè)臥位開始手術(shù)，切皮前追加舒芬太尼10μg，圍術(shù)期患者心率為起搏心率，穩(wěn)定在60次/min左右（起搏器心率參數(shù)為60次/min），但麻醉誘導(dǎo)后不同程度出現(xiàn)血壓降低，給予血管活性藥物。手術(shù)持續(xù)6h34min，術(shù)中入量（晶體液2200ml，膠體液1000 ml），出量（出血900ml，尿量1700ml），根據(jù)術(shù)中動脈血氣監(jiān)測，輸入紅細(xì)胞2U冰凍血漿150ml 圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)。患者高齡合并竇緩、房顫病史，臨時起搏器植入，麻醉手術(shù)時間長，手術(shù)醫(yī)生建議帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU觀察病情變化，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病房。

治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

PART 04

手術(shù)順利，給予抗感染、止血、輸血、輸液等對癥治療，并進(jìn)行血流動力學(xué)干預(yù)，使MAP波動幅度不超過基礎(chǔ)值±20%；手術(shù)結(jié)束帶氣管導(dǎo)管入ICU繼續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，術(shù)后 8h停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，待患者意識恢復(fù)，能完成指令動作，予以拔管，心電監(jiān)護(hù)心率>60次/min，竇性心律，請心內(nèi)會診后拔出臨時起搏器，3h后返回普通病房。患者住院11d，其間復(fù)查尿常規(guī)、超聲、電解質(zhì)等，對癥治療，出院時一般情況良好，飲食、睡眠好，無咳嗽、咳痰、氣促，無血尿、尿頻等不適。出院后，活動耐力逐漸改善。術(shù)后電話隨訪，至今，未出現(xiàn)不適癥狀。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)借助先進(jìn)的機(jī)械臂操控系統(tǒng)，能夠在狹小空間內(nèi)精細(xì)操作，最大限度減少對周圍組織的損傷，將微創(chuàng)外科診療水平提升至新的高度。機(jī)器人手術(shù)需患者頭低腳高、CO2氣腹，膈肌抬高，腹內(nèi)壓升高使內(nèi)臟和下肢靜脈回流減少，回心血量減少，中心靜脈壓下降，心率減慢，同時、CO2蓄積，酸堿失衡，可誘發(fā)心律失常等一系列血流動力學(xué)變化[3]。

我國人口的老齡化進(jìn)程加速，高齡患者心臟傳導(dǎo)功能隨年齡增加逐漸衰減，在發(fā)展到安裝心臟永久起搏器之前，部分患者表現(xiàn)為竇緩、傳導(dǎo)阻滯、房顫等心律失常，此類患者在接受非心臟手術(shù)時，受手術(shù)和麻醉的影響，圍術(shù)期心血管風(fēng)險性高，嚴(yán)重可能危及生命且搶救難度大。

隨著科技進(jìn)步，現(xiàn)代麻醉監(jiān)護(hù)水平及藥物獲得了長足發(fā)展，為日益危重的患者提供了有力的圍術(shù)期保障。但是部分藥物仍然不可避免對心臟功能產(chǎn)生抑制作用，可加重圍術(shù)期心臟傳導(dǎo)阻滯。

安裝心臟臨時起搏器目前技術(shù)成熟，通常用于短期糾正或預(yù)防嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，在心臟病患者非心臟手術(shù)中扮演著至關(guān)重要的角色[4]。圍術(shù)期或侵入性操作中預(yù)防性使用，可作為高危患者接受全麻手術(shù)時的預(yù)防措施，降低高危患者術(shù)中惡性心律失常和手術(shù)應(yīng)激、藥物等對心律的影響，減少圍術(shù)期低灌注導(dǎo)致器官損傷，為患者安全提供保障[5]。

結(jié)合本例患者，高齡，竇緩（24h 總心搏低于8萬次），偶發(fā)房性早搏、房速，冠心病，高血壓未規(guī)律治療，需行機(jī)器人手術(shù)，術(shù)前安裝臨時起搏器，為患者安全、平穩(wěn)度過圍術(shù)期提供重要的保障[6]，患者誘導(dǎo)后圍術(shù)期全程為起搏心律，進(jìn)一步證實臨時起搏器的應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

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[3]　Williamson T, Song SE. Robotic Surgery Techniques to Improve Traditional Laparoscopy[J]. JSLS, 2022, 26(2) :e2022.00002.

[4]　方玉強(qiáng)，楊成明，王旭開，等.老年患者非心臟手術(shù)中臨時起搏器適應(yīng)證探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（2）：161-163.

[5]　羅寶蓉，蘇榮，吳曼，等.安置臨時性心臟起搏器病人的麻醉處理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，22（1）：14.

[6]　Wang G, Yu Z, Zhang C, et al. Pectus excavatum requiring temporary pacemaker implantation before Nuss procedure: a case report[J]. J Thorac Dis, 2020, 12(9): 4985-4990.

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