在人口老齡化加速、疾病譜變遷與“健康中國”戰略縱深推進的三重浪潮下，中國商業健康保險正經歷一場深刻的范式革命。

傳統“事后賠付”的單一保障模式難以為繼，以“保險+醫療+醫藥+科技”深度融合為核心的“醫藥險”協同生態，正從概念走向現實。

以人保健康、平安健康、太平洋健康、復星聯合健康為代表的專業健康險公司，率先突破行業邊界，通過前端預防篩查、中端醫療服務、后端保障賠付的全鏈條整合，構建起覆蓋“防—診—療—賠—康”的全生命周期健康管理閉環，為保險業高質量發展開辟新路徑。

平安健康以早篩破局

重塑腫瘤防控范式

4月14日，全國腫瘤防治宣傳周前夕，平安健康險與基因檢測龍頭吉因加、北大醫療集團完成三方戰略簽約，正式啟動“腫瘤精準防控，與客戶形成健康同盟——多癌早篩獲益模型暨萬人隊列”項目。這一標志性事件，不僅是平安健康深化“醫險”結合的關鍵落子，更標志著行業健康管理從“事后賠付”向“事前預防”的戰略重心轉移。

此次合作的核心，是三方協同打造“保險人群多癌早篩分期前移獲益模型”，形成全鏈條閉環能力。作為支付方與用戶入口，平安健康險憑借龐大客戶基數與保險產品銜接能力，負責精準篩選目標人群、設計保障方案并推動市場落地，為前沿篩查技術提供真實落地的應用場景；北大醫療集團依托優質醫療服務網絡與臨床專家資源，提供臨床支撐、專業風險評估與后續診療銜接，確保篩查結果的權威解讀與醫療轉化；吉因加則以自主研發的靶向甲基化多癌早篩技術為核心，實現對肺癌、胃癌、結直腸癌等8種高發癌癥的早期預警，覆蓋近80%癌癥高發人群，檢測敏感性達81.9%、特異性達99%，可在影像學確診前捕捉早期癌變信號。

這一布局，是平安健康對自身腫瘤全病程管理體系的系統性完善。此前，公司已聯合北大醫療集團推出“1+N V 1”服務模式——由1位專案經理統籌協調，聯動專科醫生、臨床藥師、康復管理師等多專業力量，為單一患者提供從門診就醫、住院診療、規范用藥到康復隨訪的全流程個性化管理，并依托MDT多學科會診、專家二次診療等核心資源，切實提升腫瘤患者診療與就醫體驗。

但行業共性難題仍未破解：國內多數癌癥患者確診時已處于中晚期，治療難度大、經濟負擔重、遠期預后不佳，風險早篩與前端預防環節，始終是腫瘤全病程管理鏈條中最為薄弱的一環。此次啟動的多癌早篩項目，正是將腫瘤防控關口從“診斷治療”階段進一步前移至“風險預警”階段，以精準篩查補齊預防短板，形成“早篩—早診—規范治療—全程管理”的完整閉環。

在集團層面，中國平安早已完成醫療健康生態的戰略統籌，于2025年設立醫療健康服務委員會，整合平安產險、壽險、銀行、平安好醫生及北大醫療等全域資源，通過各地分會與屬地醫院深度合作，打通就醫協助、理賠直付等關鍵環節。

例如，今年年初，中國平安成功啟動與中國藥科大學以及近40家頭部三甲公立醫院戰略合作。4月15日，平安醫健會重慶分會與重慶醫科大學附屬第一醫院達成戰略合作，聚焦商保直賠、主動健康管理、慢病全程閉環管理三大場景，將醫險協同從單點項目推向區域化、系統化落地。

復星聯合健康錨定住院場景

破解就醫支付痛點

今年4月，復星聯合健康重磅升級“四全”服務體系，串聯健康生活、疾病管理、便捷就醫與康養照護，整合全國頂尖醫療資源、復星生態康養資源，打造覆蓋全生命周期、全醫療旅程、全健康品類、全養老康護的一站式健康解決方案。

復星聯合健康與鎂信健康達成戰略合作，將“住院一碼墊付”與“住院外購藥”兩大核心服務全面融入產品體系，精準直擊患者“繳費繁、墊付難、購藥慢”的痛點，重塑健康險服務價值。

“住院一碼墊付”服務，徹底革新傳統住院費用結算模式。參保人在二級及以上公立醫院住院時，無需預先繳納押金或墊付費用，僅憑專屬電子碼即可實現“先治療、后結算”。其核心優勢體現在四大維度：一是零墊付壓力，完全免除患者資金周轉負擔；二是覆蓋無死角，支持免賠額100%全額墊付，突破傳統服務金額限制；三是審核高效率，依托AI智能審核系統與專業風控，最快1天完成審批，保障治療連續性；四是流程全透明，患者可實時查詢審核與墊付進度，專屬管家主動推送節點通知，實現服務可視化、可追溯。目前，該服務已覆蓋個險優選一號、優選二號、星醫保、醫路相伴等多款核心產品，全面提升醫療險直付服務能力。

針對住院患者“院外購藥難、報銷流程繁”的行業痛點，復星聯合健康同步推出“住院外購藥”管家式服務。依托鎂信健康的藥品供應鏈與渠道整合優勢，為住院期間需院外處方用藥的患者，提供用藥指導、藥品篩選、費用墊付、理賠協助的全流程服務，徹底打通責任內院外購藥服務的全鏈路。

從“住院一碼墊付”到“住院外購藥”，復星聯合健康的布局邏輯清晰：以支付環節創新為抓手，用技術賦能簡化流程、用服務整合打通壁壘，將健康險從“事后報銷憑證”轉變為“全程就醫伙伴”。這種聚焦核心場景、解決真實痛點的服務升級，不僅提升客戶體驗與產品競爭力，更通過前置化費用管控、規范化醫療行為，有效降低賠付風險，為健康險從“風險承擔”向“服務賦能”轉型提供務實路徑。

人保健康成立專業子公司

構建三醫聯動新范式

2025年12月31日，人保健康全資設立的人保健康管理有限公司在北京正式揭牌，成為2019年以來金融監管部門批準的首家專業健康管理公司。這并非簡單的機構增設，而是人保健康構建“保險+醫療+醫藥”三醫聯動生態的戰略支點，標志著國有專業健康險公司在生態化布局上邁出決定性一步。

人保健康設立人保健管的核心目標，是以保險支付為紐帶，深度融合醫療服務、醫藥供應鏈，打造具有中國特色的管理式醫療生態。圍繞這一目標，人保健康規劃五大突破方向：

? 深耕帶病體管理，針對高血壓、糖尿病等慢病群體與既往癥人群，構建長期疾病管理模式，通過早篩查、早干預、早診斷延緩大病發生，實現客戶健康提升與保險理賠下降的雙贏。

? 布局長期護理，搶抓國家長護險全面鋪開機遇，構建商業護理險的產品服務體系，開展護理人才培養、失能評估鑒定、居家護理、適老化改造、失能失智預防等一站式服務，切入銀發經濟核心賽道。

? 鏈接醫藥創新，發揮保險支付方樞紐作用，建立創新藥械動態支付管理機制，推動優質醫藥產品與服務精準觸達客戶，助力醫藥產業創新成果轉化。

? 強化數據治理，依托醫療資質合規管理健康醫療數據，建立適配的服務團隊考核體系，以數據驅動精準健康管理，破解行業數據孤島難題。

? 科技賦能轉型，打造智能化健康管家，推動從被動賠付向主動服務轉型，落地管理式醫療模式，實現健康風險前置管控。

從戰略布局可見，人保健康正通過專業化子公司平臺，打破保險、醫療、醫藥的行業壁壘，構建“支付方—服務方—供給方”協同的閉環生態。相較于其他公司的項目制合作，人保健康以全資子公司為載體，實現健康管理業務的獨立化、專業化、規模化運營，將健康管理從保險產品的“附加服務”升級為核心戰略業務，形成“保險保障+健康管理”雙輪驅動格局。這一模式既契合監管層推動“健康保險與健康管理深度融合”的政策導向，也為行業構建全生命周期生態提供了“主體化、系統化”的標桿樣本。

太平洋健康險以AI賦能

醫賠通打造增量引擎

作為中國太保大康養戰略的核心載體，太平洋健康險與太醫管家深度協同，以科技創新為引擎，通過“醫賠通”平臺打通健康管理與保險理賠的堵點，構建“保險+醫療+科技”深度融合的服務體系，實現“服務增量、風險減量、價值提質”的良性循環。

太醫管家依托太保“大康養、國際化、人工智能+”戰略，自主研發AI智能體矩陣，覆蓋診前精準分診、診中輔助決策、診后健康管理全流程。該矩陣包含問診智能體、體檢報告解析智能體、主訴分診智能體、電子病歷智能體、輔助診斷智能體等，實現秒級報告解讀、智能分診、病歷歸納、診斷提示等功能。這一技術底座有效破解健康管理規模化擴張的成本難題，為海量客戶提供標準化、專業化、低成本的服務支撐。

在此基礎上，太平洋健康險聯合太保產險、太醫管家推出“醫賠通”平臺，打造一站式“就醫+理賠”解決方案。平臺整合線上千余名醫生與線下1300余家三甲醫院資源，提供7×24小時專屬管家VIP級全程陪診、三甲醫院綠色通道、快速理賠等服務。其核心突破在于打通服務與理賠的閉環：通過AI健康預警、管家主動干預、醫療服務銜接、理賠快速處理，將健康管理服務使用率與保險風險管控深度綁定，以高頻次、高質量服務實現風險前置干預，最終達成“減次數、降賠付”的效果。

截至2025年12月，“醫賠通”已服務超28.9萬人，客戶好評率達96%。通過次均線上問診費用低于線下的成本優勢，實現企業節約成本、員工體驗及福利提升、保險公司控費三方共贏。從AI技術底座到“醫賠通”服務平臺，太平洋健康險以科技為紐帶，將保險保障、醫療服務、健康管理深度融合，編織起覆蓋“防—診—療—賠—康”的全周期健康守護網絡，成為行業科技賦能服務、服務驅動增長的典型樣本。

政策指引與國際鏡鑒：

中國路徑的方向與未來

中國健康險的生態化轉型，始終與政策導向同頻共振。2024年9月，保險業新“國十條”明確提出“推動商業健康保險與健康管理深度融合”； 2025年9月，金融監管總局印發的《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》進一步要求“推動健康保險與健康管理融合發展。構建‘事前預防、事中管理、事后保障’相結合的新型健康服務保障體系。支持通過提供醫療、康復、護理等服務的形式履行對被保險人的健康保障責任，推動全社會健康風險減量和人民群眾健康素質提升。升級完善與養老配套的健康管理服務體系”。

4月16日至18日，首屆海南自貿港健康保險高質量發展大會在博鰲樂城國際醫療旅游先行區召開。會上，中國人壽再保險與中央財經大學聯合發布《健康醫療大數據賦能商業保險應用研究報告》。報告以國際比較為視角，系統梳理了國內外健康醫療大數據治理框架與應用實踐，明確了健康醫療大數據在商業保險核保、定價、產品創新及健康管理等全流程中的賦能價值。

報告指出，美國CVS Health在收購安泰保險（Aetna）后，構建起“藥房+藥品福利管理（PBM）+健康保險+醫療服務”的一體化融合模式，通過藥品數據與保險客戶數據的深度打通，實現精準風險預判、處方優化及藥費成本管控，在提升運營效率的同時顯著增強客戶黏性。南非與英國保險機構Discovery推出的Vitality計劃，則以健康行為激勵為核心，依托可穿戴設備、健康體檢、運動積分獎勵等方式，將用戶健康行為與保險費率、保障權益直接掛鉤，形成風險有效管控與客戶主動參與的雙贏格局。

從四家頭部專業健康險公司的實踐到政策與國際經驗的交匯，中國商業健康險正走出一條獨具特色的轉型之路：以全生命周期健康管理為核心，以“醫藥險”協同為路徑，以科技賦能為手段，從單一風險賠付者向綜合健康服務提供者轉型。這一轉型不僅是行業自身高質量發展的必然選擇，更是服務“健康中國”戰略、構建多層次醫療保障體系的關鍵支撐。