醫(yī)保基金是每個老百姓的救命錢、看病錢。但是誰能想到，一些連鎖藥店卻把它當成了“搖錢樹”。

2026年4月，醫(yī)保部門對連鎖藥店進行了大規(guī)模的醫(yī)保監(jiān)督檢查，一場風暴即將來臨。養(yǎng)天和大藥房，這個遍布大街小巷的連鎖品牌，再次被推到風口浪尖上。而這一次，事情遠遠超過了人們的想象。

這不是某一個別門店的“個人錯誤”，而是一個完善、成熟、嚴密的騙保流水線。

“串改平”一條龍：醫(yī)保基金如何被“洗劫”

如果你認為藥店騙保只是“刷錯幾盒藥”，那你就大錯特錯了。

據(jù)人民日報、中國新聞網、澎湃新聞等多家媒體曝光，部分連鎖藥店已經建立起一套完整的“串改平”業(yè)務流程，操作之熟練、配合之默契，讓人驚嘆。

第一步串換藥品，“貍貓換太子”玩得熟練。

這是整個騙保操作中最常用的方式。你想要買的洗面奶、防曬霜等化妝品，維生素、魚油等保健品，甚至是零食、日用品都可以通過“暗箱操作”的方式，用醫(yī)保卡來結算。在結算的時候，店員會把這些非醫(yī)保的商品，悄悄換成“氣血康口服液”、“阿膠黃芪口服液”等醫(yī)保范圍內的藥品名稱。

更加隱蔽的是，為了避開監(jiān)控探頭，店員會迅速將非醫(yī)保商品放到柜臺下或者倉庫里面，只對鏡頭內的醫(yī)保產品掃碼，整個過程十分流暢，很難發(fā)現(xiàn)其中的問題。甚至有的店員會主動告知顧客“湊單”，保證置換的藥品價格與實際支出一致，防止被監(jiān)管發(fā)現(xiàn)。據(jù)媒體調查，這已經成為湖南、河南部分藥店的一種習慣。

第二步是偽造處方，違規(guī)門檻形同虛設。

按規(guī)定，醫(yī)保報銷的藥品必須有醫(yī)生的處方才能購買。但是這條嚴格的規(guī)定在涉事的店鋪里面卻被輕易打破了，為了繞過處方藥銷售管理，店員只需寫一張補氣養(yǎng)血、調理腸胃的虛假處方就可以完成醫(yī)保支付的過程，整個過程中無需患者提供任何的病歷或者醫(yī)生的證明。

此外，還有一些藥店通過綁定民營醫(yī)院門診，把藥店的非醫(yī)保消費納入到門診部的診療費用當中去，用醫(yī)院的醫(yī)保額度進行結算，方式更為隱秘，監(jiān)管難度也更加大。例如，養(yǎng)天和大藥房就有門店被查出，制作虛假互聯(lián)網醫(yī)院門診病歷以及處方賣藥，騙取醫(yī)保基金。

第三步是平賬操作，掩蓋痕跡“天衣無縫”。

賣的是化妝品、零食，系統(tǒng)錄入的是醫(yī)保藥品，這樣一來肯定會造成藥品的賬實不符，被監(jiān)管部門查到很容易就會出問題。為了彌補這個缺陷，藥店早就做好了“平賬”的準備。

他們會以虛報藥品損耗、跨日補單、異地代刷等方式來虛構出入庫數(shù)據(jù)，甚至還會用自己花錢買的醫(yī)保藥品不錄入系統(tǒng)，以這部分實際庫存來補足缺口，完全就是把賬面與實際不符的瑕疵抹去，做到天衣無縫，從而避開監(jiān)管部門的檢查。

“串改平”一條龍，看似繁瑣卻被店員操作嫻熟。一套組合拳下來，醫(yī)保基金被“洗”得一干二凈。

屢罰屢犯的背后：生存壓力與監(jiān)管失效

令人憤怒的是，養(yǎng)天和大藥房并不是第一次這樣做。

據(jù)不完全統(tǒng)計，2025年全年共有30家店鋪因違規(guī)受到處罰，其中包含幫助他人冒名購買藥品、偽造處方等行為，部分店鋪甚至在受到處罰之后仍然我行我素。

這種“屢罰不改”的囂張氣焰，是醫(yī)藥零售行業(yè)矛盾沖突的集中體現(xiàn)。

一來，在行業(yè)寒冬下，實體藥店的日子不好過。

近年來，實體店藥店進入“洗牌期”，競爭白熱化到極致。國家集采、省級聯(lián)采使得藥品加價空間被大大縮減，甚至不允許加價，同時還有高額的房租、人員成本等問題困擾著眾多的實體藥店，營收減少是大多數(shù)實體藥店所面臨的問題。數(shù)據(jù)顯示，2025年全國藥店凈閉店2.2萬家，閉店率為7.9%，上萬家實體藥店被淘汰在激烈的競爭之中。

巨大的生存壓力下，醫(yī)保基金成了部分藥店眼中的“救命稻草”。對于這些藥店而言，通過串換藥品、偽造處方等違規(guī)操作，既能吸引有醫(yī)保的顧客到店消費，又能快速增加銷售額、賺取高額利潤。久而久之，違規(guī)操作就成了一些門店活下去的潛規(guī)則，甚至被當成行業(yè)“經驗”代代相傳。

二來，加盟模式漏洞，總部收錢不管事，監(jiān)管陷入真空地帶。

如今，頭部連鎖藥房普遍采用“直營+加盟”的模式快速擴張，養(yǎng)天和也不例外。其官網顯示，業(yè)務已覆蓋19個省、門店數(shù)超過4000家，其中大量為加盟店。這種模式雖然能快速占領市場、擴大品牌影響力，但總部對加盟店的管理鞭長莫及，往往只收取加盟費和管理費，卻忽視了日常運營和合規(guī)監(jiān)管。

加盟店為了追求自身利益最大化，極易在總部的監(jiān)管盲區(qū)中違規(guī)操作，而總部往往在事發(fā)后才匆忙開展自查自糾，進行危機公關，其內部風控體系形同虛設，根本無法起到事前防范、事中監(jiān)管的作用。

這種“連而不鎖”的頑疾，也讓違規(guī)騙保行為有機可乘，形成了總部睜一只眼閉一只眼，門店肆無忌憚違規(guī)的惡性循環(huán)。

說到底，部分藥店之所以敢屢罰屢犯、頂風作案，最核心的原因就是違規(guī)成本過低。

對于藥店騙保行為的處罰，基本上停留在“收回違規(guī)款項，暫停醫(yī)保資格”上，很少有追究相關責任人的法律責任，與騙保所獲得的巨大利益相比，這種處罰只是“罰酒三杯”，起不到任何威懾的作用。

即使個別藥店被重罰，也不足以起到行業(yè)警示作用，使得很多藥店抱有一絲幻想，認為即便被查出，也只是罰款、暫停醫(yī)保資格幾天，整改后就可以繼續(xù)經營，冒險去碰醫(yī)保紅線。

監(jiān)管重拳與行業(yè)未來：告別野蠻生長

這次，風向真的變了。

養(yǎng)天和醫(yī)保風波曝光后，引起國家醫(yī)保局的高度重視，同時也加快了醫(yī)保監(jiān)管的速度。

第一就是騙保的成本已經由“罰酒三杯”轉變?yōu)榱恕皟A家蕩產”。

2026年4月起實行的新版醫(yī)保基金管理辦法中規(guī)定了更為嚴格的處罰標準，徹底改變了“罰酒三杯”的寬松局面，新的規(guī)定不但要求退還金額、取消合同，對主要責任人還會有資格暫停的處罰措施，情節(jié)嚴重的，還會追究其刑事責任。

同時，國家藥監(jiān)局也在征求新規(guī)意見，要求連鎖藥店做到“七個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，統(tǒng)一的采購供應等等，在技術和制度上消除“連而不鎖”的問題，阻斷各門店的違規(guī)行為通道。這說明以后再進行騙保就不是輕微處罰而是傾家蕩產，一旦違規(guī)將會被連根拔起，沒有任何的回旋余地。

其次，這場醫(yī)保監(jiān)管風暴，將會加快藥品零售行業(yè)的洗牌。

之前那些靠著違規(guī)操作存活，沒有核心競爭力的“問題藥店”會被逐漸淘汰出局。而那些堅守合法經營的原則，有強大的配送能力和專業(yè)服務團隊的龍頭企業(yè)會在行業(yè)競爭中勝出。

從數(shù)據(jù)上看，2025年連鎖藥店連鎖化率為62.3%，領先企業(yè)市場份額不斷擴大，隨著合規(guī)要求越來越嚴，行業(yè)集中度會越來越高，并購重組也會越來越頻繁。

最后，我們還需要強調，藥店的責任是治病救人，而不是打擦邊球賺錢。

養(yǎng)天和醫(yī)保風波，給整個醫(yī)藥零售行業(yè)敲了警鐘，過去依靠違規(guī)活著的日子已經過去了。這場風暴之后，依賴騙保的問題藥店將會被清除，那些真正合法經營，有著優(yōu)質服務水平的公司，才會留下。

總之，野蠻生長的時代終將結束，合規(guī)經營才是王道。希望這次整頓能徹底鏟除行業(yè)內的毒瘤，讓連鎖藥店的運營回歸正軌。