對于絕經后激素受體陽性早期乳腺癌患者，術后輔助內分泌治療是預防復發的“基石”。第三代芳香化酶抑制劑（AI）——阿那曲唑、來曲唑和依西美坦，是標準選擇。臨床中，醫生常認為三者療效相當，選擇多基于習慣或副作用考量。然而，一項發表在《JAMA Network Open》上、覆蓋近15萬人的大型研究卻給出了值得關注的答案：這三種藥物的長期生存結局，可能存在細微但重要的差異。

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為何要比較“看似相同”的藥？

激素受體（HR）陽性乳腺癌占所有乳腺癌的60%-70%，是最為常見的亞型。對于絕經后的這部分患者，通過口服內分泌治療藥物來降低體內雌激素水平，從而“餓死”癌細胞，是術后輔助治療的關鍵一環，通常需要堅持5-10年。

在過去的二十多年里，第三代芳香化酶抑制劑（AIs）已經取代他莫昔芬，成為這類患者的標準治療。阿那曲唑、來曲唑和依西美坦這“三兄弟”通過抑制芳香化酶，有效阻斷了雄激素向雌激素的轉化，療效顯著。

盡管它們機制相似，但化學結構不同：阿那曲唑和來曲唑屬于“非甾體類”，而依西美坦是“甾體類”。這種差異可能導致其藥理特性和長期效果存在不同。然而，過去的頭對頭臨床研究（如FATA-GIM3、MA.27等）均未能明確證實三者孰優孰劣，因此國際指南并未優先推薦任何一種。

那么，在真實的臨床實踐中，這三種常用藥物的效果是否真的完全一致？一項來自法國的大規模真實世界研究，利用先進的研究方法，試圖回答這個關鍵問題。

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研究設計

為了在真實世界環境中最大限度地模擬隨機對照試驗的嚴謹性，本研究采用了“目標試驗模擬”這一前沿的流行病學研究框架。

數據來源： 研究者調用了法國國家健康數據系統（SNDS）中的“法國早期乳腺癌隊列”（FRESH），這是一個具有全國代表性的高質量數據庫。

圖：研究流程圖

研究對象： 納入了2011年至2020年間新確診的、年齡在50至75歲的絕經后早期HR陽性乳腺癌女性患者。所有患者均起始使用AI輔助治療，且未聯合卵巢功能抑制。

最終隊列： 共納入148，436名患者，其中初始使用阿那曲唑、來曲唑和依西美坦的患者比例分別為38.5%、52.9%和8.5%。中位隨訪時間長達63個月。

創新情景模擬： 為了區分“藥物本身療效”和“患者用藥依從性”對結果的影響，研究設定了兩種分析情景：

自然持續性： 反映真實世界中患者的實際用藥情況，允許治療中斷或切換。

完美持續性： 模擬一種理想情況，假設所有患者都能完美堅持用藥5年。這種分析有助于剝離出藥物本身的療效差異。

統計方法： 研究者采用了復雜的加權統計方法（如逆概率處理加權IPTW和逆概率刪失加權IPCW），以盡可能控制患者基線特征差異和因停藥造成的偏倚，使比較更加公平。

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研究結果：依西美坦的生存結局略遜一籌，且非僅因依從性差

研究結果揭示了令人關注的差異，主要體現無病生存（DFS）、總生存（OS）和治療持續性三個方面。

無病生存率（DFS）： 在反映真實世界的“自然持續性”情景下，依西美坦組的8年DFS估計值為79.1%，顯著低于阿那曲唑組的81.0% 和來曲唑組的81.1%。

圖：在自然持續用藥和理想持續用藥條件下，不同AI藥物分子的無病生存期和總生存期

總生存率（OS）： 同樣，依西美坦組的8年OS為88.8%，也低于阿那曲唑組的90.5% 和來曲唑組的89.9%。

治療持續性： 數據顯示，依西美坦組的患者在5年內中斷治療的比例更高，達到39.3%，而阿那曲唑組和來曲唑組分別為35.1%和35.0%。這表明依西美坦的耐受性或患者接受度可能稍差。

最關鍵的問題是： 較差的生存結果是否僅僅因為更多患者停藥？答案是否定的。在模擬的“完美持續性”情景下，即使強制所有患者堅持用藥5年， 依西美坦組的8年DFS和OS仍然低于另外兩種AI 。例如，其8年OS為90.1%，仍低于阿那曲唑（91.7%）和來曲唑（91.2%）。這強烈提示， 生存率的細微劣勢不能完全由依從性差異解釋，更可能反映了藥物本身的療效差異。

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結論與啟示

這項基于近15萬真實世界患者數據的研究表明，對于絕經后HR陽性早期乳腺癌的輔助內分泌治療，初始選擇 阿那曲唑或來曲唑，可能在無病生存和總生存方面帶來略微優于依西美坦的長期獲益。

盡管差異的絕對值不大（約1-2%），但由于乳腺癌患者群體龐大，這一點細微的差異在公共衛生層面具有重要的臨床意義。因此，在研究證據的支持下， 臨床醫生在為患者制定初始治療方案時，或許應優先考慮阿那曲唑或來曲唑。

當然，這項研究是觀察性的，并非完美的隨機對照試驗，其結論仍需未來前瞻性研究進一步驗證。治療選擇仍需結合患者的具體情況、藥物的副作用譜（本研究也發現依西美坦的血脂異常風險稍低）以及患者的經濟狀況等因素進行個體化決策。

對于患者而言，無需過度焦慮。最重要的是遵從醫囑，堅持規范的內分泌治療。如果您正在使用依西美坦且耐受性良好，切勿自行停藥或換藥，任何治療方案的調整都必須在主治醫生的專業指導下進行。

這項研究的意義在于，它為我們優化日常臨床決策提供了寶貴的高級別真實世界證據，推動乳腺癌治療向更加精準和優化的方向邁進。

參考文獻：

Dumas E, Hamy A, Wanis KN, et al. Outcomes of Anastrozole, Letrozole, and Exemestane in Patients With Postmenopausal Breast Cancer. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2550842. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.50842

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