編者按

放射治療是鼻咽癌的核心根治手段，但傳統方案需預防性照射雙側咽后淋巴結，常導致咽縮肌損傷，引發患者長期吞咽困難，嚴重影響生活質量。近年研究發現，內側組咽后淋巴結（MRLN）實際轉移率極低，因此提出“MRLN豁免放療”的減毒新策略。然而，該策略的長期療效是否不劣于標準放療，尚缺乏高級別證據。

2026年3月，《英國醫學雜志》（BMJ）發表了一項開放標簽、非劣效性、多中心Ⅲ期隨機對照試驗的五年最終分析結果。該研究證實，MRLN豁免放療在5年局部控制率和總生存率上不劣于標準放療，同時顯著降低吞咽困難與口干的發生率，實現“減毒不減效”。

鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma, NPC）是一種對放射治療高度敏感的頭頸部惡性腫瘤，尤其在華南地區及東南亞國家高發。調強放療（IMRT）的出現顯著提高了局部控制率，但同時也帶來了不可避免的放射性損傷。在傳統放療靶區勾畫中，雙側咽后淋巴結區域被視為必須覆蓋的預防照射區，因為該區域是鼻咽淋巴引流的第一站。然而，咽后淋巴結與咽縮肌、喉上神經等關鍵吞咽功能結構緊密相鄰。高劑量照射后，咽縮肌纖維化、萎縮及神經損傷會導致吞咽啟動延遲、喉上抬不足、誤吸等一系列吞咽功能障礙。臨床研究顯示，超過30%的鼻咽癌放療后患者存在長期吞咽困難，嚴重者需依賴管飼，極大降低了生活質量。

近年來，隨著高分辨率影像學（MRI、PET-CT）的普及和對淋巴結轉移規律的深入認識，研究者發現咽后淋巴結可細分為內側組和外側組。其中，內側組咽后淋巴結（MRLN） 位于咽縮肌表面、緊貼咽腔，其實際轉移率極低。一項大宗病例的回顧性分析顯示，在無明確影像學淋巴結轉移的鼻咽癌患者中，MRLN的隱匿性轉移率不足2%。這一發現為靶區優化提供了理論依據：如果能夠安全地豁免MRLN照射，就可以顯著降低咽縮肌的受照劑量，從而保護吞咽功能。但這一“減毒”策略是否會影響局部區域控制率，尤其是遠期療效，一直缺乏前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照試驗證據。為此，該研究團隊開展了這項Ⅲ期非劣效性臨床試驗，并于2023年首次報告了3年隨訪結果。2026年發表的五年最終分析，旨在驗證該策略的長期療效與安全性是否可持續。

本研究為開放標簽、非劣效性、多中心、隨機對照Ⅲ期臨床試驗，共納入568例來自中國3家中心的18–65歲、未經治療、非角化型、無MRLN受累的非轉移性鼻咽癌患者。患者按1:1隨機分配至MRLN豁免放療組（285例）和標準放療組（283例），中位隨訪時間為70個月。主要終點為局部無復發生存期（LRFS），預設非劣效界值為3年LRFS率相差不超過8%。次要終點包括總生存期（OS）、無遠處轉移生存期、治療相關毒性（吞咽困難、口干等）及生活質量。

· 研究結果 ·

經過5年隨訪，MRLN豁免放療組的LRFS率為89.2%（95%置信區間：85%-92%），標準放療組為90.6%（95%置信區間：87%-94%）。兩組之間的風險比（HR）為1.03（95%置信區間：0.61-1.74），P值為0.90。重要的是，風險比的95%置信區間的上限（1.74）對應的LRFS率差異遠小于預設的8%非劣效界值。因此，統計上明確證實了MRLN豁免放療的非劣效性，即豁免組的局部控制效果不差于標準全照射組。

MRLN豁免放療組的5年OS率為89.2%（95% CI: 85%-93%），標準放療組為90.3%（95% CI: 87%-94%），HR=1.06（95% CI: 0.68-1.68，P=0.79）。兩組之間無統計學顯著差異，進一步支持了豁免策略的安全性。

兩組在無遠處轉移生存期、無病生存期等方面均未顯示出顯著差異，表明豁免MRLN并未增加遠處轉移或其他復發模式的風險。

毒性反應方面，MRLN豁免放療組的≥1級吞咽困難發生率顯著低于標準組（22% vs 32%，P=0.01），≥2級口干發生率亦更低（16% vs 25%，P=0.02），其他急性及晚期毒性兩組無顯著差異。生活質量評估顯示，豁免組患者在吞咽功能、口干癥狀及總體健康評分上均明顯優于標準組。

對于無內側組咽后淋巴結受累的非轉移性鼻咽癌患者，采用MRLN豁免放療策略，其5年局部控制率和總生存率均不劣于傳統全咽后淋巴結照射方案，同時能顯著降低長期吞咽困難和口干的嚴重程度，改善患者生活質量。

該研究為鼻咽癌的個體化、功能保留型放療提供了高級別循證醫學證據，支持將MRLN豁免放療作為新的標準治療選擇。需注意，研究主要針對EB病毒相關的非角化型鼻咽癌及65歲以下患者，結論外推至其他亞型或高齡人群時需謹慎，更長期的隨訪仍有必要。

參考資料：Wang SX, Tao YL, Gao TS, Zhang N, Zhou GQ, Xie FY, Zhang Y, Guo R, Yang Y, Li YJ, Liang SQ, Zeng YC, Lin L, Li WF, Liu X, Xu C, Chen YP, Lv JW, Liu LZ, Li HJ, Li JB, Wen HM, Sun Y, Tang LL, Liang XY, Ma J, Mao YP. Medial retropharyngeal nodal region sparing radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma: five year analysis of open label, non-inferiority, multicentre, randomised phase 3 trial. BMJ. 2026 Mar 31;392:e086050. doi: 10.1136/bmj-2025-086050. PMID: 41916649; PMCID: PMC13036590.

編輯：三一

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