躁狂發(fā)作屬于精神科急癥，需要快速、有效的治療。然而，藥物耐受性差和患者自知力低下常常成為阻礙治療依從性的兩大障礙。

本文將從一線治療藥物的耐受性?xún)?yōu)化出發(fā)，探討當(dāng) FDA 批準(zhǔn)的治療方案不可行或不耐受時(shí)，臨床醫(yī)生有哪些備選策略。

一線藥物：如何最大限度地提高耐受性

治療躁狂最有效的藥物包括：鋰鹽、卡馬西平、丙戊酸鹽以及抗精神病藥。以下方法可以幫助患者更好地耐受這些藥物：

• 從最低有效劑量起始，緩慢加量。
  例如，鋰鹽可以從 150mg 起始，使用口服液劑型甚至可以低于此劑量。

• 優(yōu)先使用緩釋/控釋劑型。
  卡馬西平的控釋片（XR）比普通腸溶片（ER）耐受性更好；丙戊酸鹽的緩釋劑型（ER）耐受性更佳。

• 將全天劑量集中在夜間服用。
  鋰鹽夜間給藥還可以保護(hù)腎功能。

• 根據(jù)你最想避免的副作用選擇藥物。
  詳見(jiàn)下文“抗躁狂藥物耐受性對(duì)比”。

• 針對(duì)副作用進(jìn)行預(yù)處理。
  詳見(jiàn)下文“心境穩(wěn)定劑副作用的預(yù)處理方案”。

副作用

優(yōu)先選擇的藥物

鎮(zhèn)靜作用較輕

鋰鹽、卡利拉嗪、阿立哌唑、利培酮

體重增加較少

鋰鹽、卡馬西平、齊拉西酮

靜坐不能較少

非抗精神病藥（即鋰鹽/丙戊酸鹽/卡馬西平），或喹硫平、奧氮平、伊潘立酮、阿塞那平

心境穩(wěn)定劑副作用的預(yù)處理方案

副作用

處理方案

惡心

• 昂丹司瓊 4mg，必要時(shí)使用

• 生姜膠囊 1000–2000mg，每 12 小時(shí)一次，必要時(shí)使用

• 勞拉西泮 0.5–1mg，每 8 小時(shí)一次，必要時(shí)使用

• 奧氮平 5mg，每 12小時(shí)一次，必要時(shí)使用

• 普萘洛爾 80–240mg/天

• 勞拉西泮 1–3mg/天，分 2–3 次給藥

• 維生素 B6（以 5'-磷酸吡哆醛形式）150–300mg，每日兩次

• 二甲雙胍緩釋片 500–1000mg/天，隨餐服用

• 褪黑素 3–5mg，睡前服用

• 益生菌 1 粒/天

在躁狂發(fā)作期間，苯二氮?類(lèi)藥物可以快速減輕激越、失眠和焦慮，同時(shí)緩解心境穩(wěn)定劑的副作用（如惡心、靜坐不能）。例如：氯硝西泮 0.5–2mg，每 12 小時(shí)一次；或勞拉西泮 1–2mg，每 8–12小時(shí)一次。

這一策略最適合住院環(huán)境，便于監(jiān)測(cè)藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)，且應(yīng)短期使用。長(zhǎng)期使用苯二氮?類(lèi)藥物與雙相障礙患者更差的功能結(jié)局相關(guān)。

躁狂的超說(shuō)明書(shū)用藥選擇

當(dāng) FDA 批準(zhǔn)的藥物無(wú)效或不耐受時(shí)，可以考慮超說(shuō)明書(shū)用藥。雖然這些藥物的證據(jù)強(qiáng)度較弱，但它們通常比傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑耐受性更好，可以作為增效治療而不增加過(guò)多副作用負(fù)擔(dān)。此外，非藥物策略（如暗光療法）也在躁狂治療中占有一席之地。

可樂(lè)定

可樂(lè)定是 α2 受體激動(dòng)劑，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)用于ADHD和高血壓。自1990年代以來(lái)有小規(guī)模試驗(yàn)探索其在躁狂中的應(yīng)用，最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)可樂(lè)定可以成功增效鋰鹽。

可樂(lè)定耐受性良好，躁狂患者常對(duì)其鎮(zhèn)靜作用感到受益。主要風(fēng)險(xiǎn)是體位性跌倒，緩釋劑型可改善此問(wèn)題。

左乙拉西坦

左乙拉西坦是一種抗驚厥藥，能抑制躁狂患者過(guò)度興奮的鈣信號(hào)通路——這一特性與鋰鹽和卡馬西平相似。它是躁狂癥中研究較多的超說(shuō)明書(shū)藥物之一，獲得5項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（共 240 例患者）的支持，其中4項(xiàng)為陽(yáng)性結(jié)果。左乙拉西坦作為增效治療，劑量范圍為250–3000mg。

大多數(shù)患者耐受良好。該藥對(duì)體重?zé)o影響，但可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、頭暈、共濟(jì)失調(diào)。緩釋片（XR）耐受性更好，且有仿制藥。左乙拉西坦還可能改善執(zhí)行功能、認(rèn)知功能以及遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。不過(guò)，罕見(jiàn)情況下可能引起精神科副作用，如攻擊行為、自殺意念和精神病性癥狀。

別嘌醇

別嘌醇FDA批準(zhǔn)用于痛風(fēng)。在5項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（共425例患者）中，別嘌醇可增效心境穩(wěn)定劑，效應(yīng)量較小。這些試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，別嘌醇對(duì)鋰鹽有效，但對(duì)抗精神病藥無(wú)效，提示其增效作用可能依賴(lài)于鋰鹽，或被抗精神病藥阻斷。

別嘌醇耐受性良好，罕見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛或水腫。主要風(fēng)險(xiǎn)是過(guò)敏性皮疹（發(fā)生率約 1/2500），與拉莫三嗪類(lèi)似，一旦出現(xiàn)需立即停藥。

天然療法

棕櫚酰乙醇酰胺（PEA）是一種天然脂肪酸，具有神經(jīng)保護(hù)和抗炎作用。自1970年代以來(lái)用于治療疼痛。在精神科領(lǐng)域，小型安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示PEA對(duì)單相抑郁和雙相躁狂有增效潛力，無(wú)明顯副作用或風(fēng)險(xiǎn)。PEA天然存在于花生、雞蛋和大豆中，但與這些食物無(wú)交叉過(guò)敏。

Omega-3脂肪酸（魚(yú)油）對(duì)雙相障礙也有益，但不用于急性躁狂。Omega-3可能預(yù)防新發(fā)作和治療急性雙相抑郁，推薦劑量為1000–3000mg/天，EPA:DHA 比例 ≥2:1。

超說(shuō)明書(shū)用藥劑量總結(jié)

藥物

推薦起始及加量方案

別嘌醇

起始 100mg/天，每 3–7 天增加 100 mg，目標(biāo) 300–600mg/天（分兩次給藥）

可樂(lè)定

起始 0.1mg 睡前，每 3 天增加 0.1mg，目標(biāo) 0.1–0.6mg 睡前

左乙拉西坦

起始 500mg 緩釋片睡前，每 5–7 天增加 500mg，目標(biāo) 1000–3000mg 睡前

棕櫚酰乙醇酰胺

600mg，每日兩次

不推薦的藥物

其他超說(shuō)明書(shū)使用的抗驚厥藥不太可能有效。拉莫三嗪、托吡酯、加巴噴丁等均在躁狂大型試驗(yàn)中失敗。其中奧卡西平的可能性稍高，但研究結(jié)果傾向于陰性，不是可靠的心境穩(wěn)定劑。

鈣通道拮抗劑（如氨氯地平、尼莫地平、伊拉地平、維拉帕米）是有前景但未經(jīng)驗(yàn)證的策略。只有維拉帕米有對(duì)照試驗(yàn)，且結(jié)果基本為陰性。其余藥物僅有觀察性研究，提示對(duì)極快速循環(huán)（每周或每?jī)芍馨l(fā)作一次）的患者可能有效。

超說(shuō)明書(shū)用藥在耐受性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，但證據(jù)基礎(chǔ)較弱。建議將它們用于一線治療效果不佳時(shí)的增效治療，以及輕度躁狂癥狀（不構(gòu)成危險(xiǎn)時(shí)）；對(duì)于危險(xiǎn)性較高的躁狂狀態(tài)，仍應(yīng)優(yōu)先使用 FDA 批準(zhǔn)的藥物。