北京
新華社北京5月13日電（記者彭韻佳）國家醫(yī)保局13日發(fā)布《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》，明確“十五五”期間，力爭完成全國定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。
當(dāng)前，欺詐騙保方式呈現(xiàn)隱蔽化、專業(yè)化、復(fù)雜化特征，疊加醫(yī)保覆蓋面擴大、支付方式改革深化等因素，基金風(fēng)險防控難度進(jìn)一步加大。此次行動計劃明確了未來五年監(jiān)管工作的指導(dǎo)思想、基本原則、主要目標(biāo)和重點任務(wù)，為基金監(jiān)管工作提供指引。
行動計劃明確推動監(jiān)督檢查全面覆蓋，覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)、各主體、各類型、各性質(zhì)、各規(guī)模、各場景、各險種。其中，國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，五年覆蓋全國地級市；省級飛檢每年覆蓋全省所有地級市，五年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門結(jié)合實際，五年實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。計劃還首次提出探索長護險專項飛行檢查。
技術(shù)賦能是此次行動計劃的亮點。計劃提出，加強大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型研發(fā)應(yīng)用，聚焦典型違法違規(guī)行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種及險種等關(guān)鍵領(lǐng)域，研發(fā)多維監(jiān)管模型矩陣，提升精準(zhǔn)識別與監(jiān)測預(yù)警能力。并推進(jìn)醫(yī)藥機構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)。
未來五年將著力構(gòu)建系統(tǒng)完備、科學(xué)規(guī)范、運行有效的長效監(jiān)管格局，進(jìn)一步加強定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理，研究出臺日常監(jiān)督管理辦法，探索建立長期護理保險基金監(jiān)管相關(guān)制度，逐步構(gòu)建覆蓋各險種、各主體、各環(huán)節(jié)的基金監(jiān)管法律法規(guī)制度體系。同時，建立激勵約束并重的信用管理機制，構(gòu)建涵蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)、機構(gòu)從業(yè)人員、參保人員的信用管理體系。
國家醫(yī)保局表示，此次行動計劃明確了未來五年監(jiān)管框架，通過建立起全方位、多層次、立體化的醫(yī)保基金監(jiān)管體系，全面強化醫(yī)保基金監(jiān)管，從嚴(yán)查處各類違法違規(guī)問題，堅決守牢人民群眾的“看病錢”“救命錢”，助力醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展。
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