臨床上，常用的降壓藥主要包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑。而腎臟不適當用藥是指未根據患者的腎功能水平調整適當劑量或使用禁忌藥物，可能導致患者疾病進展或藥品不良事件發生風險增加。

常用CCB類降壓藥有哪些？

腎功能不全時如何選擇？

CCB主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用。可大致分為兩類：二氫吡啶類 CCB 和非二氫吡啶類CCB。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者慎用，詳情見表1。

表1 鈣通道阻滯劑的用法用量

對于腎功能有明顯異常（肌酐值＞265 μmol/L）或使用ACEI/ARB類藥物過敏或有嚴重禁忌的患者，建議首選CCB，可作為一線降壓用藥。

除福辛普利外的ACEI

腎功能不全時如何調整劑量？

ACEI的作用機制是抑制血管緊張素轉換酶，阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而發揮降壓作用。ACEI還能促進ACE2的活性，阻斷血管緊張素的降解，進一步起到擴張血管及抗增生的作用。以往大量的大規模臨床隨機對照試驗結果顯示，此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和預防心血管終點事件的作用，是適應證最為廣泛的降壓藥。ACEI尤其適用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死后心功能不全、慢性腎臟病（CKD）、蛋白尿患者，詳情見表2。

表2 常用ACEI類用法用量

老年CKD患者未能根據腎臟功能情況及時調整該類藥物使用情況，導致患者急性腎衰竭、高鉀血癥的風險增加。CKD患者在該類藥物使用初期或者劑量增加后的1~4周內建議評估腎功能并測量血鉀水平，避免對包含疑似功能性腎動脈狹窄的禁忌證人群使用；在準備使用靜脈注射造影劑、結腸鏡檢查前或大手術前的腸道準備期間暫時停用。

對常規使用該藥物患者，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）者應降低初始劑量；eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）者仍具有腎臟保護作用，無需常規停用，建議定期檢測血肌酐、eGFR、血鉀等。血肌酐較基礎值升高＜30%時建議謹慎使用，超過30%時建議減量或停藥。

ARB腎功能不全時如何調整劑量？

ARB的作用機制是阻斷血管緊張素1型受體而發揮降壓作用。ARB具有良好的耐受性而使用廣泛。ARB能有效地減少高血壓患者的主要心血管事件和死亡率。ARB和 ACEI均可預防新發的糖尿病和心房顫動；比其他降壓藥更能減少蛋白尿，并能有效延緩糖尿病腎病的進展。ARB尤其適用于伴左心室肥厚、射血分數保留型心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病腎病、蛋白尿、代謝綜合征以及不能耐受ACEI的患者，詳情見表3。

表3 常用ARB類用法用量

老年CKD患者未能根據腎臟功能情況及時調整該類藥物使用情況，可能會增加患者急性腎衰竭、高鉀血癥的風險。eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）者無須常規停用，仍具有腎臟保護作用，血肌酐較基礎值升高＜30%時建議謹慎使用，超過30%時建議減量或停藥；30 ml/（min·1.73 m2）＜eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）者應降低初始劑量，并在開始使用或在任何劑量調整后的1~4周內評估腎功能并測量血清鉀，嚴密監測血鉀、血肌酐和eGFR情況及時調整劑量和藥物。

β受體阻滯劑腎功能不全時如何調整劑量？

β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用，詳情見表4。

表4 常用β受體阻滯劑類用法用量

未能根據腎臟功能情況及時進行劑量調整，糖尿病及代謝綜合征、心律失常等風險增加。建議小劑量使用，并根據心率、PR間期和血壓調整劑量。

1.索他洛爾

致心律失常的風險增加，肌酐清除率（CrCl）為30~60 ml/min者，劑量需減半，且最高劑量不建議超過160 mg；CrCl為10~29 ml/min者使用1/4劑量，且最高劑量不建議超過80 mg；CrCl＜10 ml/min的患者避免使用該藥物。

2.阿替洛爾

可能會因藥物蓄積導致心動過緩等不良反應的發生風險增加，CrCl為15~35 ml/min者，建議每日最大劑量不超過50 mg；CrC＜15 ml/min者，劑量調整為每天25 mg。

3.比索洛爾

會增加蓄積導致心動過緩的不良反應發生風險增加，CrCl＜20 ml/min者，每日劑量不得超過10 mg。

4阿羅洛爾

對老年CKD高血壓患者具有獨特的應用價值，可全程用于任何分期的CKD合并高血壓患者。

利尿劑腎功能不全時如何調整劑量？

利尿劑主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發揮降壓作用，詳情見表5。

表5 常用利尿劑用法用量

未能根據腎臟功能情況及時進行劑量調整，代謝及電解質紊亂等風險增加，不良反應呈劑量依賴性，建議小劑量使用。

1.螺內酯

螺內酯會使高鉀血癥的風險增加，CrCl＜30 ml/min者應避免使用。

2.氫氯噻嗪

在CKD患者中的效果差，大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加，CrCl＜30 ml/ min者不推薦使用該藥物。

3.吲達帕胺

在無尿或嚴重腎功能不全患者中使用，會致氮質血癥的發生風險增加，CrCl＜30 ml/min者不推薦使用。

作者丨呂雄