21世紀經濟報道記者季媛媛

在醫藥行業從“規模擴張”轉向“價值重塑”的關鍵窗口期，醫保基金監管正以前所未有的力度和精度進入一個制度性新周期。

5月13日，國家醫療保障局正式印發《醫療保障基金監督檢查五年行動計劃（2026年—2030年）》（以下簡稱《五年行動計劃》），為“十五五”時期醫保基金監管畫出了清晰的路線圖。從飛行檢查全覆蓋到“人工智能+醫保監管”，再到源頭治本的長效機制建設，《五年行動計劃》的推出，標志著醫保基金監管從“運動式抽查”邁向了制度化、智能化、穿透式的新階段。

北京中醫藥大學衛生健康法學教授鄧勇在接受21世紀經濟報道記者采訪時表示，《五年行動計劃》是未來五年醫保基金監管的綱領性文件，既是整治行業沉疴的重磅舉措，也是推動醫藥醫保產業規范化、高質量發展的關鍵抓手。

“此次五年行動計劃立足長效治理，構建全方位監管體系，對整治各類亂象具備極強現實價值。計劃以‘不敢騙、不能騙、不想騙’為核心目標，一方面強化執法震懾，推行飛行檢查、雙隨機抽查、專項整治，落實‘一案雙查’、行刑銜接機制，加大違規處罰與公開曝光力度，大幅提升欺詐騙保違法成本，從源頭遏制僥幸心理；另一方面依托數字賦能，運用人工智能、大數據、區塊鏈等技術，搭建智能審核與實時監測系統，實現診療、藥品、耗材全流程追溯，精準識別虛構服務、異常開藥等違規行為，堵住基金監管技術漏洞。”鄧勇說。

此外，健全信用監管機制，可以對定點機構、從業人員及參保人實施信用分級分類管理，落實聯合獎懲，輔以社會監督與常態化普法，實現事前預防、事中管控、事后追責的全閉環治理。

從“局部抽查”走向“全覆蓋檢查”

隨著我國醫療保障體系覆蓋面的不斷擴大，目前醫保基金監管存在一定的挑戰。

一方面，基金“跑冒滴漏”問題尚未根治，欺詐騙保時有發生，騙保方式呈現隱蔽化、專業化、復雜化特征，對基金安全構成直接沖擊；另一方面，隨著醫保參保覆蓋面擴大、保障待遇水平提升、醫保支付方式改革推進，基金使用主體日益多元，資金流轉鏈條不斷延伸，進一步加大了醫保基金風險防控難度。

國家醫保局于2025年底發布第四期個人騙取醫保基金典型案例，就曾集中揭示了當前騙保的兩大主要類型。其一，倒賣醫保藥品與偽造證明材料。安徽蕪湖參保人肖某隱瞞實際藥品需求量，騙取多名醫生開具藥品后通過微信線上聯系買家出售；河北秦皇島關某等人收集70余張社會保障卡，以代購藥名義騙取醫保基金報銷后倒賣獲利。

其二，在機構端，串換藥品、虛記醫療服務項目等行為屢禁不止。2026年4月，國家醫保局針對湖南、河南等地藥店將化妝品、保健品和生活用品串換成藥品使用醫保卡結算的情況，派出檢查組進行調查核實。

此外，在國家集采領域，“國采第一大串標案”更是敲響了警鐘，一品紅等企業在第七批國家組織藥品集中采購鹽酸溴己新注射液投標中存在串標行為，造成采購方損失2.66億元。

“長期以來，醫保基金使用領域亂象叢生，行業頑疾突出。醫療機構存在虛構病歷、掛床住院、分解住院、過度診療、高套收費、虛記醫用耗材等問題，還通過送禮品、減免自付費用等方式誘導參保人虛假就醫；零售藥店普遍存在醫保套現、藥品串換、空刷醫保卡、回收回流藥品倒賣牟利等違規行為。”鄧勇說道，與此同時，個人冒用醫保卡就醫購藥、出借醫保憑證，職業藥販勾結醫患形成騙保黑色產業鏈，加上部分機構診療數據造假、DRG/DIP付費下刻意編套病種、內外勾結欺詐騙保等隱蔽行為，造成醫保基金大量流失，嚴重破壞醫保公平秩序與行業生態。

正是基于上述嚴峻形勢，《五年行動計劃》提出了未來五年醫保基金監管的整體目標任務：通過五年的時間，基本建成寬嚴相濟、標本兼治、綜合施策，全方位、多層次、立體化的醫保基金監管體系，實現震懾態勢進一步鞏固、智能監管能力明顯提升、監管體制機制更加完備。

AI監管成打破信息不對稱“手術刀”

此次，《五年行動計劃》提出了三大核心舉措：重拳治標、技術賦能、源頭治本，構建起“不敢騙、不能騙、不想騙”的三位一體監管格局。

在“重拳治標”維度，飛行檢查實現了全面升級。《五年行動計劃》明確，通過國家、省、市三級聯動，構建起立體化的監管格局。“十五五”期間，力爭完成全國定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。其中，國家飛行檢查每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國所有地級市；省級飛行檢查每年覆蓋全省所有地級市（區、縣），5年覆蓋所有縣；市縣醫保部門結合實際，5年實現轄區內定點醫藥機構和醫保經辦機構現場檢查全覆蓋。

這意味著，未來五年，定點醫療機構和相關醫藥企業面臨的不再是“碰運氣”的偶然抽查，而是“全覆蓋”的制度性檢查。“檢查—處置—整改—治理”貫通的監督管理鏈條，將使任何觸碰醫保紅線的行為無處遁形。

如果說飛行檢查是醫保基金監管的“利劍”，那么人工智能和大數據則是鑄造全天候監管天網的“基石”。《五年行動計劃》提出，聚焦人工智能賦能，持續創新拓展“人工智能+醫保監管”的實踐路徑和應用場景。具體來看，基于“一病一檔”建設，推動基金監管從項目監管向項目和病種協同監管轉變；基于醫保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精準發現植入類耗材異常、虛假檢查、虛構病情等違法違規行為；基于全病歷史數據采集，探索“人工智能+病例判讀”，為過度診療、虛假診療等問題的監管提供線索支持。這一技術路線的落地，意味著醫保監管正從“被動應對”向“主動防控”轉變。

有業內人士分析指出，長期以來，騙保行為的隱蔽性和專業性之所以難以突破，根本原因在于醫保部門與定點機構之間存在嚴重的信息不對稱。醫療機構掌握診療數據，醫保部門只能通過事后報銷數據進行推測，“貓鼠游戲”的劣勢地位使大量違規行為得以長期隱匿。

AI和大數據技術的引入，正在改變這一情況。《五年行動計劃》明確，加強大數據監管模型研發應用，聚焦典型違法違規行為、特殊群體、藥品耗材、診療項目、病種及險種等關鍵領域，研發多維監管模型矩陣，提升精準識別與監測預警能力。在此基礎上，完善事前事中事后全流程智能監管體系，推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管“三道防線”建設。

如此，這一政策導向不僅提升了監管能力，更為醫療信息化、互聯網醫療等細分賽道注入了強勁增長動力，推動產業競爭格局從渠道擴張向場景創新與技術適配深度轉型。

推動行業生態系統性凈化

如果說“不敢騙”靠的是嚴查重罰的威懾，“不能騙”依賴技術手段的閉環鎖定，那么“不想騙”則是監管的最高境界。

這也是《五年行動計劃》的深層用意——通過制度建設推動行業生態的系統性凈化。

鄧勇進一步指出，對醫藥產業而言，該計劃將重塑行業發展格局。醫療機構告別粗放式規模擴張，倒逼轉向合規運營、精細化管理與醫療質量提升，合規機構將搶占更多醫保資源；零售藥店行業洗牌加劇，違規小店加速出清，行業連鎖化、專業化、慢病服務化轉型提速。醫藥工業領域帶金銷售、過度營銷空間被壓縮，臨床價值導向凸顯，創新藥、優質仿制藥迎來發展機遇。整體來看，計劃有效遏制基金跑冒滴漏，增強醫保基金可持續保障能力，深化“三醫”協同改革，淘汰行業劣幣，凈化市場生態，推動整個醫藥醫保產業走向合規化、專業化、高質量發展新階段。

從產業角度看，醫保基金從嚴監管正推動醫藥行業從粗放式增長向高質量、合規化方向深刻轉型。“合規不是行業發展的枷鎖，而是產業行穩致遠的堅固基石。唯有堅守合規初心，在規范化的底色中邁向高質量發展新階段，方能在行業分化中立于不敗之地。”前述分析師也強調。

隨著監督檢查實現全覆蓋、智能監管不斷深入，藥企的營銷模式也在發生深刻變化。傳統的“關系型營銷”空間被大幅壓縮，產品臨床價值、藥物經濟學優勢和創新能力的競爭正成為新賽道的核心邏輯。《五年行動計劃》的監管強化，將倒逼更多企業將資源投向研發創新而非非合規的營銷投入。

這意味著，對于身處其中的每一家醫藥企業而言，適應這場深刻變革的唯一路徑，是將其內化為企業戰略的核心邏輯，在新的制度框架下重構競爭優勢。

前述業內人士也強調，從更長遠的時間坐標來看，《五年行動計劃》的深遠意義在于，它第一次為醫保基金監管畫出了一個系統化、制度化的五年路線圖。這讓醫藥產業告別了對“運動式執法”的不確定性焦慮，轉而獲得了一個可以預期的制度環境。在這種環境下，合規性越強、創新能力越突出的企業，將越有機會在未來的競爭中獲得更大的發展空間。