21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 閆碩

5月14日，國家醫(yī)保基金飛行檢查湖南現(xiàn)場啟動(dòng)會(huì)暨警示教育會(huì)在長沙召開，標(biāo)志著2026年度國家醫(yī)保基金飛行檢查正式全面啟動(dòng)。

自國家醫(yī)保局成立以來，飛行檢查（簡稱“飛檢”）已成為打擊欺詐騙保的一把“利劍”。2026年飛檢這張網(wǎng)，比以往織得更密。本年度明確將參保人、參保單位納入重點(diǎn)檢查對(duì)象，并將精神醫(yī)學(xué)、眼科等列為飛檢重點(diǎn)領(lǐng)域。

在檢查地域上，持續(xù)覆蓋全國所有省級(jí)行政區(qū)，重點(diǎn)選取存在累計(jì)或當(dāng)期基金結(jié)余赤字、住院率、支付率、自費(fèi)率等指標(biāo)明顯異常，欺詐騙保舉報(bào)線索和大數(shù)據(jù)篩查線索相對(duì)集中，自查自糾不到位、整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)。

本次飛檢啟動(dòng)實(shí)施，是醫(yī)保基金長效監(jiān)管體系建設(shè)的重要實(shí)踐。5月13日發(fā)布的《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》（下稱《五年行動(dòng)計(jì)劃》）明確，“十五五”時(shí)期將強(qiáng)化飛行檢查，充分發(fā)揮震懾效應(yīng)。

隨著相關(guān)政策的縱深推進(jìn)，一個(gè)“不敢騙、不能騙、不想騙”的長效機(jī)制正在加速構(gòu)建。

覆蓋范圍持續(xù)擴(kuò)大

飛檢是指由醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施，醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等多部門聯(lián)合開展的不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。其一大核心特征在于“以上查下、交叉互查”的機(jī)制，保障監(jiān)督檢查結(jié)果更加客觀公正。

2019年起，國家醫(yī)保局正式啟動(dòng)醫(yī)保基金飛檢工作，在打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全方面取得了顯著成效。各省份同步借鑒經(jīng)驗(yàn)，陸續(xù)建立省級(jí)飛行檢查常態(tài)化工作機(jī)制。進(jìn)入2026年，飛檢在延續(xù)“四不兩直”工作方法的基礎(chǔ)上，監(jiān)管視野顯著拓寬，集中體現(xiàn)在檢查對(duì)象和檢查領(lǐng)域的雙重突破。

一方面，飛檢檢查對(duì)象逐年擴(kuò)容，從初期以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心，逐步延伸至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店；本年度又將參保人、參保單位正式納入檢查范疇，形成五大類檢查主體。需要指出的是，2025年，國家層面尚未將參保人列入飛檢重點(diǎn)對(duì)象，但已有多個(gè)省份先行納入監(jiān)管；2026年以前，國家層面并未將參保單位納入飛檢重點(diǎn)對(duì)象，省級(jí)層面也鮮有相關(guān)部署。

針對(duì)近年來參保單位違規(guī)參與醫(yī)保騙保高發(fā)多發(fā)的亂象，此舉精準(zhǔn)補(bǔ)齊了監(jiān)管短板。2025年底，國家醫(yī)保局通報(bào)了一批騙取生育保險(xiǎn)基金典型案例，云南省昆明市某茶葉貿(mào)易公司等多家公司，通過虛構(gòu)、編造參保人信息、偽造勞動(dòng)關(guān)系等方式騙取生育保險(xiǎn)基金。

另一方面，飛檢重點(diǎn)監(jiān)管領(lǐng)域持續(xù)擴(kuò)容加碼。在原有骨科、心內(nèi)科、血液透析等傳統(tǒng)重點(diǎn)領(lǐng)域基礎(chǔ)上，新增精神醫(yī)學(xué)、眼科等板塊，重點(diǎn)監(jiān)管領(lǐng)域合計(jì)達(dá)15個(gè)。同時(shí)，專門將定點(diǎn)零售藥店典型多發(fā)的7類違法違規(guī)行為列為檢查重點(diǎn)。

其中精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域納入飛檢備受關(guān)注，此舉直指行業(yè)暗藏的欺詐騙保亂象。今年2月，有媒體曝光湖北部分精神病醫(yī)院違規(guī)套取醫(yī)保資金問題：醫(yī)院原有護(hù)工、保安被違規(guī)包裝為精神病人辦理住院，部分無明顯精神病癥人員被長期留院收治，醫(yī)院以住院人次、住院時(shí)長虛增醫(yī)療費(fèi)用套取醫(yī)保基金。本次將精神醫(yī)學(xué)納入飛檢重點(diǎn)，將實(shí)現(xiàn)對(duì)行業(yè)亂象的精準(zhǔn)靶向整治。

談及醫(yī)保飛檢為何重點(diǎn)鎖定上述領(lǐng)域，江蘇某三甲醫(yī)院骨科醫(yī)生向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，以骨科為例，作為醫(yī)保基金消耗重點(diǎn)科室，骨科高值醫(yī)用耗材應(yīng)用廣泛、收費(fèi)項(xiàng)目細(xì)分繁雜，臨床診療中，易出現(xiàn)過度檢查、小病大治、重復(fù)收費(fèi)等問題，是醫(yī)保基金流失的風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)區(qū)。

該臨床醫(yī)生進(jìn)一步指出，本次納入的重點(diǎn)監(jiān)管領(lǐng)域有著鮮明的共性特征。其一，均是醫(yī)保基金耗用體量較大、日常診療服務(wù)頻次較高的板塊，涵蓋手術(shù)類專科及長期慢病治療領(lǐng)域；其二，均為欺詐騙保行為易發(fā)多發(fā)區(qū)域，心內(nèi)科介入手術(shù)、眼科晶體植入、精神科住院收治等環(huán)節(jié)，容易滋生過度診療、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等亂象；其三，皆是社會(huì)輿論高度關(guān)注的民生領(lǐng)域，納入飛檢重點(diǎn)實(shí)屬精準(zhǔn)施策。

筑牢監(jiān)管防線

飛檢持續(xù)開展以來，已潛移默化重塑臨床醫(yī)護(hù)的診療思維與執(zhí)業(yè)習(xí)慣，倒逼醫(yī)療服務(wù)行為向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化穩(wěn)步邁進(jìn)。

上述臨床醫(yī)生表示，如今，臨床診療嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)指征，堅(jiān)持合理檢查、合理治療，同時(shí)病歷文書、病程記錄、醫(yī)囑開具更加嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致；在高值耗材的使用上，始終以患者病情實(shí)際需求為核心，杜絕不合理使用行為。

然而，醫(yī)保基金監(jiān)管不能僅靠突擊檢查。為了從根本上構(gòu)建防線，一套集制度、技術(shù)、懲戒于一體的綜合治理體系正在加速形成。

今年4月，國家醫(yī)保局部署開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作，在既往心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化等9個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，本年度進(jìn)一步將口腔、內(nèi)分泌、精神醫(yī)學(xué)3個(gè)領(lǐng)域納入自查自糾范圍。

依托國家醫(yī)保局下發(fā)的2026年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單，各地醫(yī)保部門已于3月底前對(duì)問題清單進(jìn)行細(xì)化完善。按工作要求，各地須在4月底前完成對(duì)2024年至2025年期間醫(yī)保基金使用情況的全面自查，并及時(shí)追回違規(guī)使用的基金。5月起，國家醫(yī)保局將組織對(duì)各地自查自糾情況進(jìn)行抽查復(fù)查。

在頂層設(shè)計(jì)層面，日前印發(fā)的《五年行動(dòng)計(jì)劃》為醫(yī)保長效監(jiān)管明確了時(shí)間表與路線圖。文件明確，監(jiān)督檢查要實(shí)現(xiàn)各主體、各類型等七個(gè)“全覆蓋”；國家飛檢每年覆蓋全國所有省份，5年覆蓋全國地級(jí)市。該計(jì)劃首次提出探索長護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛檢，同時(shí)推動(dòng)開展軍地聯(lián)合飛行檢查，并將年度飛檢、專項(xiàng)飛檢與“點(diǎn)穴式”飛檢相結(jié)合，分類精準(zhǔn)監(jiān)管。

值得關(guān)注的是，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管強(qiáng)調(diào)技術(shù)賦能。2026年飛檢在地域選取上，重點(diǎn)向大數(shù)據(jù)篩查線索集中的統(tǒng)籌地區(qū)傾斜；《五年行動(dòng)計(jì)劃》則明確提出，通過技術(shù)賦能，持續(xù)提升監(jiān)管現(xiàn)代化水平，鼓勵(lì)探索人工智能等前沿技術(shù)在醫(yī)保監(jiān)管新場景的落地應(yīng)用。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，這些應(yīng)用方向，能夠精準(zhǔn)適配傳統(tǒng)基金監(jiān)管提質(zhì)增效、新興監(jiān)管場景補(bǔ)齊短板的現(xiàn)實(shí)需求。人工智能應(yīng)用既可充當(dāng)監(jiān)管工作的一支奇兵，也有潛力成為重要的基礎(chǔ)性工具。

談及如何進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，仲崇明表示，在落地規(guī)范的工作程序、統(tǒng)一全域的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)、健全透明的監(jiān)管發(fā)布、完善公正的監(jiān)管處罰、做實(shí)持續(xù)的監(jiān)管宣教、理順必要的監(jiān)管邏輯等方面，還將大有可為。