作者：成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 周瑤

摘要

本案例聚焦慢阻肺醫(yī)防脫節(jié)、專全分離問題，依托特色科室搭建專-全科聯(lián)合門診，優(yōu)化流程強化篩查隨訪，實現(xiàn)慢病閉環(huán)管理，提升診療與規(guī)范管理水平。

（一）機構(gòu)介紹

本次案例實施機構(gòu)為成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動”推薦標(biāo)準(zhǔn)單位。中心打造慢阻肺專-全科聯(lián)合門診，整合專全科資源，探索醫(yī)防融合模式，助力慢阻肺防治提質(zhì)增效。

（二）問題分析

結(jié)合轄區(qū)居民健康狀況和中心診療工作實際，梳理出慢阻肺防治工作中存在的三大突出問題。

一是專全協(xié)同不足，診療銜接不暢。專科側(cè)重疾病診療，忽視患者長期健康管理；全科承擔(dān)基層健康管理職責(zé)，但慢阻肺專業(yè)診療能力薄弱，在早期篩查、規(guī)范干預(yù)等方面存在短板，兩者缺乏有效聯(lián)動，導(dǎo)致“重治療、輕預(yù)防”“重專科、輕全科”的現(xiàn)象突出。

二是早期篩查缺失，確診率偏低。慢阻肺早期癥狀隱匿，居民主動篩查意識薄弱；同時，基層篩查手段不夠完善，肺功能檢查普及度不高，導(dǎo)致早期患者難以及時發(fā)現(xiàn)，錯過最佳干預(yù)時機。

三是患者管理不規(guī)范，依從性較差。確診患者的隨訪管理多由全科醫(yī)生單獨承擔(dān)，缺乏專科指導(dǎo)，服務(wù)針對性不足；部分患者對疾病重視不足，服藥隨訪配合度差，易造成病情反復(fù)。

（三）方案設(shè)計

圍繞上述問題，結(jié)合機構(gòu)實際和國家醫(yī)防融合政策要求，制定慢阻肺專-全科聯(lián)合門診醫(yī)防融合實施方案，核心目標(biāo)是構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診斷-治療-隨訪-康復(fù)”一體化服務(wù)體系，實現(xiàn)專全協(xié)同、醫(yī)防聯(lián)動，提升慢阻肺防治水平。

1.組建專全聯(lián)合團隊：由呼吸內(nèi)科專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、護士組成聯(lián)合團隊，明確分工協(xié)作機制，專科醫(yī)生負(fù)責(zé)疑難病例診療、專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)基礎(chǔ)診療，護士負(fù)責(zé)隨訪管理、康復(fù)指導(dǎo)。

2.優(yōu)化診療服務(wù)流程：開設(shè)專-全科聯(lián)合門診，實行“一站式”服務(wù)，患者掛號后可同時獲得專科診療和全科健康管理服務(wù)；建立“專科診療+全科隨訪”銜接機制，專科醫(yī)生制定診療方案后，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)長期隨訪，及時反饋患者病情，調(diào)整診療方案。

3.強化早期篩查工作：將肺功能檢查納入65歲及以上人群老年體檢人群中的高危人群篩查內(nèi)容，開展免費篩查；建立篩查臺賬，對篩查異常者及時轉(zhuǎn)診至專科門診確診。

4.完善全程隨訪管理：建立慢阻肺患者健康檔案，實行隨訪管理，隨訪內(nèi)容包括癥狀監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、生活方式干預(yù)等，確保患者規(guī)范治療、定期復(fù)查。

（四）實施過程

方案實施分三個階段推進，穩(wěn)步落實各項工作措施，確保醫(yī)防融合模式落地見效，全程注重實操性。

第一階段（籌備階段）：完成聯(lián)合團隊組建，明確各成員職責(zé)；開展全科醫(yī)生慢阻肺專業(yè)培訓(xùn)，由專科醫(yī)生授課，重點講解慢阻肺早期篩查、規(guī)范診療、用藥指導(dǎo)等知識，提升全科醫(yī)生專業(yè)能力；完善門診設(shè)施，配備必要的篩查和診療設(shè)備，優(yōu)化門診布局，為聯(lián)合門診開診做好準(zhǔn)備。

第二階段（實施階段）：正式開設(shè)慢阻肺專-全科聯(lián)合門診，每月固定1個開診日，實行專全醫(yī)生聯(lián)合坐診，為患者提供“診療+健康管理”一站式服務(wù)；全面開展高危人群篩查，組織轄區(qū)65歲及以上老年體檢人群中的高危人群進行肺功能檢查，建立篩查臺賬和患者健康檔案；護士按照隨訪計劃，通過門診隨訪、電話隨訪等方式，開展患者管理工作。

第三階段（鞏固階段）：總結(jié)實施過程中的經(jīng)驗和不足，優(yōu)化診療流程和隨訪管理；對篩查和隨訪工作進行查漏補缺，確保所有篩查異常者得到規(guī)范診療，所有確診患者得到全程管理；收集患者反饋意見，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，形成可長期堅持的醫(yī)防融合工作機制。

（五）效果評估

借助特色科室建設(shè)，慢阻肺專-全科聯(lián)合門診醫(yī)防融合工作取得一定成效，從團隊能力、篩查診療、患者管理三個方面進行綜合評估，結(jié)果如下：

1.團隊專業(yè)能力提升：共開展全科醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)8次，培訓(xùn)全科醫(yī)生7名，經(jīng)過考核，全科醫(yī)生慢阻肺早期篩查準(zhǔn)確率、規(guī)范診療率均提升至90%以上，能夠獨立完成慢阻肺基礎(chǔ)診療；選派護士赴上級醫(yī)院參加肺功能檢查、肺康復(fù)專項培訓(xùn)，培訓(xùn)后護士能獨立規(guī)范開展隨訪管理工作，專全協(xié)同配合更加順暢。

2.早期篩查和確診率提高：累計開展慢阻肺篩查問卷1507人次，篩查覆蓋率98%，篩查出高危人群274人，初篩陽性檢出率18.18%，高危人群參與肺功能檢查166人，參與率60.58%，慢阻肺早期患者35人，有效實現(xiàn)了慢阻肺早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

3.患者管理質(zhì)量改善：建立慢阻肺患者健康檔案158份，規(guī)范管理率達到100%，年度肺功能隨訪率78.48%，患者滿意度達到92%以上。

（六）思考與討論

本次慢阻肺專-全科聯(lián)合門診醫(yī)防融合實踐，有效破解了基層慢阻肺防治中“醫(yī)防脫節(jié)、專全分離”的難題，為基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治提供了有益探索，但也存在一些不足，需要在后續(xù)工作中不斷完善。一是老年體檢問卷篩查流于形式，醫(yī)護指導(dǎo)不到位，問卷信息失真，難以精準(zhǔn)識別慢阻肺高危人群。二是肺功能異常人群宣教缺乏針對性，未結(jié)合結(jié)果科普危害與就診意義，居民重視不足、不愿進一步就診，錯失早期干預(yù)時機，制約整體防治成效。

針對現(xiàn)存短板，后續(xù)將精準(zhǔn)整改、補齊弱項。規(guī)范老年體檢問卷篩查流程，專人協(xié)助老人填寫，精準(zhǔn)識別慢阻肺高危人群；強化肺功能異常人群個性化宣教，結(jié)合檢查結(jié)果科普健康危害與就診意義，引導(dǎo)主動就診，抓實早期干預(yù)。

編輯：周瑤