01

那天晚上，我剛做完一天的擇期和大部分急診。臨近午夜，急診手機響了。

肝癌破裂出血，血色素進行性下降。需要立即手術(shù)。放下電話，立馬開始準備搶救用品，同時查看病歷，青年男性，肝右葉巨大腫瘤，10×6cm，包膜周圍和腹腔都有積液，考慮破裂出血。血色素從入院時的114g/L掉到了106g/L。數(shù)字看起來不算太大，但活動性出血擺在那里，手術(shù)必須做。而且以經(jīng)驗判斷，肚子一開，出血很可能還會加重。

患者被推進來的時候，我迅速了解了一下病史。父母雙亡，都死于肝病。姐弟倆也是乙肝患者。他沒有別的親屬，情緒很低落，對治療有明顯的抗拒——沒錢，經(jīng)歷過的絕望太多，對生死已經(jīng)是一種無所謂的態(tài)度。

后來他姐姐趕到了。經(jīng)濟也十分拮據(jù)，但她態(tài)度比較堅決，雖然自己也是個病人，手上也沒錢，但是掏空幾張信用卡也要救弟弟。

簽完字，我心里浮上來一種不太好的預(yù)感。干這行久了多少有點迷信——患者自己不想做的手術(shù)，往往不會太順，這讓我更加謹慎。

02

簽完字，開始麻醉，手術(shù)正式開始。

開頭還算平穩(wěn)，沒有大問題。幾次夾閉開放肝門的時候血壓有些波動，但在可控范圍內(nèi)。腹腔里積血大概600毫升，比術(shù)前影像估的多一些。切腫瘤的時候有一小段時間出血比較快，血壓一過性降低，輸液升壓后很快穩(wěn)住了。

就在我以為可以松一口氣的時候，手術(shù)醫(yī)生停住了。腫瘤切下來后，右側(cè)膈肌松弛，像一個沒吹滿氣的氣球，隨著呼吸上下擺動。主刀愣了一下，他問我有沒有氣胸。

我趕緊看了看呼吸參數(shù)：氣道壓、潮氣量、呼氣末二氧化碳——都沒有異常。我回答暫時沒有氣胸的證據(jù)。

主刀不放心，雖然已是深夜，還是請來胸外科會診，會診醫(yī)生也認為膈肌沒有破損，大概率是腫瘤長期壓迫導(dǎo)致的松弛。

關(guān)腹。手術(shù)結(jié)束。最后一次血氣：血紅蛋白88g/L。

總?cè)肓浚壕w2200ml，膠體1500ml。

總出量：血800ml，尿150ml。

說實話，按我平時偏保守的風格這個出血量和血色素我會輸點血，然而考慮到經(jīng)濟因素，選擇沒有輸。

停藥后患者很快醒了，沒有明顯不適，意識清楚，能對答。送他回病房的時候，我還說了一句“好好休息”。

那是我最后一次看到他清醒的樣子。

03

后面的描述主要來源于病歷系統(tǒng)以及和外科醫(yī)生的溝通，我將盡可能還原事件發(fā)展的完整經(jīng)過，但可能有很多細節(jié)問題已無法明確。

凌晨四點半，患者回到病房。

剛開始沒什么異常。護士記錄的生命體征還算平穩(wěn)，只是心率稍快了一點。

到了上午，情況開始變了。

他主訴腹脹、腹痛。然后頻繁用力排便。

06:33 血常規(guī)回報：血紅蛋白81g/L。貧血比術(shù)前加重了，炎癥反應(yīng)明顯，血小板高——高凝傾向的信號。肝功能顯示白蛋白只有25.1g/L，ALT沖到348U/L。心率快，血壓偏低。這時候需要警惕兩件事：容量不足，或者活動性出血。

10:22 責任主治查房記錄：心率123次/分，血壓95/70mmHg，血氧98%，腹腔引流液少。查房意見寫著“需警惕活動性出血、腹腔積液、預(yù)防靜脈血栓”。

11:21 凝血四項和D-二聚體出來：D-二聚體2.76mg/L，比入院時的5.64mg/L降了不少，但仍然高于正常值。INR 1.37。

12:40 心電圖：竇性心動過速，電軸右偏，T波高尖。術(shù)前心電圖是正常的，現(xiàn)在出現(xiàn)了電軸右偏和T波高尖，予復(fù)查電解質(zhì)，血鉀 5.34mmol/L。

13:34 心率持續(xù)增快，開始輸注紅細胞2單位。

14:30 患者主訴有痰咳不出，吸痰過程中，血氧突然掉到56%。心率144次/分，面色紫紺，反應(yīng)遲鈍。病歷記錄此時腹腔引流袋內(nèi)有暗紅色液體約200毫升。開始搶救。

14:56 急診血氣：pH 6.996。PaCO? 56.4mmHg。實際碳酸氫根13.9。氧合指數(shù)225。嚴重酸中毒，二氧化碳潴留。在吸著高濃度氧的情況下出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧合指數(shù)。

15:05 心率降到42次/分，血壓降到87/47mmHg。心率血壓進一步下降，很快心跳驟停，心肺復(fù)蘇開始。呼叫麻醉科、ICU、心內(nèi)科急會診搶救，插管后按標準流程搶救半小時后仍未恢復(fù)自主心律。

15:47 心電圖呈直線。宣告臨床死亡。

我把術(shù)后關(guān)鍵事件和檢驗結(jié)果按時間捋了一遍：

04

到底發(fā)生了什么？為何進展如此之快？患者家屬拒絕尸檢，我們無法得知最終的原因，但我們可以抽絲剝繭，嘗試從有限的信息中找到最可能的誘因。我們從可逆性心跳驟停的誘因 6T6H 中尋找答案。

失血性休克 :患者術(shù)前血色素106g/L，手術(shù)結(jié)束時88g/L，術(shù)后降到81g/L。引流袋里有200毫升血性引流液。容量不足是存在的, 但88g/L到81g/L的血色素水平下降, 完全可以用引流量解釋，加上還輸了兩單位紅細胞, 不至于直接導(dǎo)致心跳驟停。排除。

高鉀血癥：心電圖有T波高尖。但血鉀只有5.34 mmol/L，遠未到能停跳的程度。排除。

酸中毒：pH 6.996，嚴重酸中毒。但這是在心跳驟停的終末期出現(xiàn)的。酸中毒是結(jié)果，不是起點。

心包填塞：患者術(shù)后心率一直較快，這點符合，但手術(shù)區(qū)域在肝臟，遠離心包。血色素下降可以用已知的出血和引流量完全解釋。排除。

低氧血癥：患者心跳驟停前血氧先降低，然后血壓心率再降低，但是要看到在血氧下降之前有較長時間的心率增快，低氧血癥存在，但它更像是一個中間結(jié)果，不是根本原因。

張力性氣胸：術(shù)中膈肌松弛的那一幕讓我反復(fù)琢磨了很久。但術(shù)中鼓肺觀察無異常，胸外科會診認為膈肌無破損。患者術(shù)后主訴是“有痰咳不出”，不是呼吸困難或憋悶。不能完全排除，但缺乏支持證據(jù)。

心肌梗死：術(shù)前心肌酶全部正常，術(shù)后心電圖也沒有提示心梗的ST段變化。而搶救后飆升的心肌酶，采樣時間讓它失去了病因?qū)W意義。排除。

肺栓塞：這是我判斷可能性最大的一項。

第一，高凝狀態(tài)。肝癌破裂出血本身就是高凝的溫床——腫瘤激活凝血系統(tǒng)，出血應(yīng)激疊加。術(shù)前D-二聚體5.64mg/L，術(shù)后雖降到2.76mg/L，仍然高于正常五倍。這說明患者體內(nèi)一直在進行著血栓形成和溶解的拉鋸。

第二，誘因。患者術(shù)后主訴腹脹，頻繁用力排便。用力排便時腹內(nèi)壓驟增，下肢或盆腔靜脈里可能已經(jīng)形成的血栓被猛推出去，一路進入肺動脈——臨床上見過不少這樣的病例，這是一個經(jīng)典的誘因。

第三，右心負荷。術(shù)前心電圖正常，術(shù)后出現(xiàn)了電軸右偏。這不是肺栓塞的特異指標，但結(jié)合前后變化，右心負荷增加是合理的解釋。肺動脈被堵，右心室要更用力地泵血，負荷增加，電軸右偏。

第四，血氣。高碳酸血癥加上低氧合指數(shù)，是肺栓塞的重要線索。肺栓塞后，一部分肺泡有血流灌注，另一部分有通氣但沒有血流——死腔。死腔里的氣體無法參與交換，CO?排不出去，在血里越蓄越高。

第五，心肌酶的局限性。搶救后抽的血不能指向病因，但這并不削弱肺栓塞的懷疑。恰恰相反，在心搏驟停之前，患者已經(jīng)有了難以用其他原因解釋的心電圖右偏和突發(fā)的低氧高碳酸——這些和急性肺栓塞高度吻合。

高凝背景、排便誘因、電軸右偏、高碳血癥、排除其他常見死因——五個線索指向同一個方向。

綜上，肺栓塞，概率最大。

05

手術(shù)是成功的。腫瘤切干凈了。出血止住了。但患者還是死了。

這就是肝癌破裂出血這一類手術(shù)的真實底色。腫瘤、出血、應(yīng)激三重疊加，術(shù)后天然處于高凝狀態(tài)。肺栓塞是已知的并發(fā)癥之一，有時候它來得很安靜，散落的線索也長得和術(shù)后常見表現(xiàn)沒什么兩樣——腹脹、排便費力、心率偏快、心電圖輕微偏移、血氣里一點二氧化碳潴留。這些單看其中任何一個，都沒有理由敲響警鐘。

寫這個病例，并非為了尋找真正的死因，而是為了學習一下心跳驟停病因的診斷思路。也許下次再遇到類似的患者，這些看起來不那么有用的信息能讓我們多警惕幾分。

僅此而已。

各位同道對這個病例有什么不同的想法？歡迎在評論區(qū)一起討論。

注：本文基于真實病歷數(shù)據(jù)及醫(yī)生復(fù)盤撰寫，患者及醫(yī)護人員信息已做隱私脫敏處理。