近日，何帆律師成功代理一起團體意外傷害保險合同糾紛案件。本案核心爭議焦點為病歷內容調整是否影響意外事故性質認定、保險公司能否以事故真實性存疑為由單方降低賠付比例，保險公司以被保險人家屬修改病歷、懷疑事故非意外為由，僅同意按保額50%協商賠付，拒絕承擔全額保險責任。

何帆律師深耕保險理賠15年，精準鎖定案件核心爭議，全面固定關鍵證據，厘清保險理賠舉證責任分配規則，最終在案件提交法院立案后、尚未開庭審理的情況下，促成雙方達成調解，保險公司按保險金額的80%一次性賠付24萬元，當事人合法權益得到最大程度維護。

案情介紹

2025年，廣西某磚場為其員工向中國XX保險股份有限公司廣西壯族自治區分公司投保了《國壽新綠洲團體意外傷害保險（A款）》，被保險人為磚場員工王某某，保險期間內意外身故保險金額為300000元，保單由中國XX保險股份有限公司XX支公司負責落地銷售服務。

2025年10月9日凌晨4時20分許，被保險人王某某在XX各族自治縣者浪鄉該磚場其居住的簡易工棚內，打開鐵皮門時，鐵皮門碰撞其右側額頭靠近太陽穴部位，導致其倒地昏迷，后經送醫搶救無效，于當日6時40分被宣布臨床死亡。

事故發生后，被保險人家屬第一時間通知保險公司，并按照保險公司工作人員的指導，陸續提交了門診病歷、疾病證明書、居民死亡醫學證明（推斷）書、家庭關系證明、法定繼承人身份證明等全部理賠申請材料。XX各族自治縣人民政府于2025年12月2日出具批復，對案涉亡人事故的核查報告予以確認，事故真實性已由政府部門核查認定。

保險公司收到理賠材料后，始終未出具書面拒賠通知，僅于2026年1月27日口頭告知家屬，以病歷存在修改、無法確認事故真實情況、懷疑并非意外事故為由，僅同意按保險金額的50%進行賠付。家屬認為該賠付方案嚴重不合理，多次協商無果后，遂委托何帆律師代理本案，通過訴訟程序維護自身合法權益。

保險公司堅持僅賠付50%保險金的核心理由為：

1.被保險人家屬存在修改病歷的行為，涉嫌隱瞞事故真實情況、材料作假，無法確認案涉事故屬于保險合同約定的意外傷害范疇，保險公司不應承擔全額賠付責任；

2.現有證據無法完全排除被保險人非意外身故的可能性，事故真實性存疑，保險公司有權降低賠付比例，僅同意按30萬保額的50%協商賠付，拒絕承擔全額保險責任。

何帆律師部分代理觀點（其他核心觀點由于篇幅有限，本文不作論述）

我方針對保險公司的賠付異議，結合案件事實、全案證據材料與保險法律規定，提出核心代理觀點，明確保險公司的賠付主張無事實及法律依據：

其一，案涉意外事故的真實性有充分、客觀的權威證據佐證，事故性質認定并非僅憑病歷材料單一證據。本案中，XX各族自治縣人民政府出具的事故核查批復、公安機關現場處置記錄、醫院搶救診療記錄、事發現場證人證言等多份客觀證據，已形成完整的證據鏈，足以證實被保險人系因鐵皮門撞擊頭部倒地后身故，完全符合保險合同約定的“外來的、突發的、非本意的、非疾病的”意外傷害定義，事故真實性毋庸置疑。

其二，病歷內容的調整，不影響事故核心事實的認定，更不能以此推定家屬存在惡意作假、隱瞞真相的行為。案涉病歷內容的調整，全程是在保險公司工作人員的指導下完成的，并非家屬惡意篡改、偽造病歷；且調整內容未改變被保險人因顱腦損傷身故的核心死亡原因，與事故是否屬于意外傷害、保險公司應否承擔保險責任，無直接因果關系。保險公司事前指導家屬調整材料，事后又以該事由拒絕賠付，有違保險法的誠實信用原則。

其三，保險公司應對其主張的“非意外身故”“惡意騙保”承擔法定舉證責任。根據《中華人民共和國保險法》及相關司法解釋規定，保險公司主張免除或減輕保險責任，應當對免責事由的存在承擔舉證責任。本案中，保險公司僅以病歷存在調整為由主觀懷疑事故真實性，未提交任何有效證據證實案涉事故不屬于意外傷害，也未證實家屬存在惡意騙保的行為，依法應當承擔舉證不能的不利后果，按保險合同約定承擔全額賠付責任。

案件結果

何帆律師接受委托后，全面梳理案件全流程證據，固定了保險公司工作人員指導家屬調整理賠材料的關鍵證據，厘清了案件法律關系與裁判規則，于2026年2月代理當事人向廣西壯族自治區XX各族自治縣人民法院提起訴訟。

保險公司收到法院送達的起訴狀副本及我方提交的完整證據材料后，在案件尚未開庭審理的情況下，主動與我方聯系協商賠付方案，最終雙方自愿達成調解協議：保險公司按保險金額的80%，一次性向被保險人家屬支付意外身故保險金240000元。

本案從保險公司最初僅同意賠付50%，到最終按80%保額調解結案，在未經過開庭審理的情況下，便為當事人爭取到了遠超初始協商方案的理賠款，最大限度維護了當事人的合法權益，案件圓滿辦結。

特別提示：每個保險案件的合同約定、投保流程、事故細節、證據材料均存在個體差異，案件處理結果會因個案具體情況有所不同，本文內容僅為普法與案例分享，請勿直接照搬套用。

結語

僅憑病歷瑕疵就懷疑騙保、只賠一半？答案是否定的。保險理賠的核心，是看事故本身是否符合保險責任，而非揪著非核心的材料瑕疵隨意降賠。本案從最初的 50% 賠付，到最終 80% 保額調解結案，不僅是為當事人爭取到了應得的理賠款，更打破了保險公司 “主觀懷疑即降賠” 的不合理慣例。我們始終堅信：病歷瑕疵≠騙保，主觀懷疑≠拒賠理由。專業的價值，就是幫投保人撕開理賠陷阱，守住保險保障的底線。