研究概述

高級別膠質瘤（high-grade glioma，HGG）是最具侵襲性的原發性腦腫瘤之一，即使接受最大程度安全切除及標準放化療，患者預后仍然較差。既往研究顯示，HGG復發主要位于高劑量放療野內，這引發了一個關鍵問題：治療失敗究竟是由于放療靶區勾畫不足（如臨床靶區邊界遺漏），還是由腫瘤內在生物學特性（如放射抵抗亞群、腫瘤異質性）所驅動？為此，本研究評估了HGG患者接受標準放化療后的復發模式，并探討其更符合靶區勾畫局限性還是腫瘤生物學機制，以期為未來治療策略提供依據。

研究內容

材料與方法

研究設計與患者人群

這項回顧性、單中心、非隨機研究在印度新德里的Max癌癥中心進行。納入了接受肉眼全切腫瘤切除術后進行標準放療并同步替莫唑胺及后續輔助TMZ治療的高級別膠質瘤患者。納入在2012年1月至2016年12月期間接受初始治療，并在后續隨訪中（至2018年4月）出現復發的患者進行失敗模式分析。共回顧性識別并納入了41例患者進行分析。符合條件的患者年齡在18-70歲之間。使用卡氏功能狀態評分評估功能狀態，這是一個范圍從0到100的標準化量表，評估患者進行日常活動的能力，分數越高表示功能狀態越好。納入標準包括KPS ≥ 50、組織學確診的HGG（WHO IV級，膠質母細胞瘤）以及既往接受過肉眼全切腫瘤切除術。如果患者曾接受過本機構外的放療、患有低級別膠質瘤、僅接受活檢或次全切除、或年齡超出指定范圍，則被排除。

在研究期間，包括IDH突變狀態在內的分子標志物并非常規可獲取，因此未納入分析。

倫理

本研究獲得了機構審查委員會的批準（批準號：IEC/2025/ONC/112）。由于研究的回顧性性質和使用去識別化數據，知情同意的要求被豁免。

放療

由于這是一項回顧性研究，所有患者均既往接受了標準治療，且未作為研究的一部分進行任何干預。患者通過系列影像學檢查進行縱向隨訪，以評估復發模式。放療技術的細節如下所述。

放療在手術后4周內開始。將計劃計算機斷層掃描圖像與術前和術后的對比增強磁共振成像（包括T1加權、T2加權和FLAIR序列）進行配準，以進行靶區勾畫。

靶區定義如下：大體腫瘤體積包括T1加權MRI上的對比增強腫瘤，而臨床靶區包括GTV以及在T2/FLAIR序列上識別的周圍水腫。通過應用適當的邊界生成計劃靶區。PTV2定義為CTV外放1.5 cm邊界，給予54-55 Gy劑量，隨后序貫推量至PTV1，PTV1定義為GTV外放0.5 cm邊界，總劑量為60 Gy，分30次照射（圖1）。所有患者均接受外照射放療，使用直線加速器通過6 MV光子束實施調強放療。

化療

同步化療包括在整個放療期間每日給予替莫唑胺75 mg/m2。輔助TMZ在放療結束后4周開始，每28天為一個周期，連續給藥5天。初始劑量為150 mg/m2，如果耐受，從第2周期起劑量增至200 mg/m2。輔助TMZ持續最多12個周期，或直至疾病進展或出現不可接受的毒性。

圖1. HGG的放療靶區勾畫示例

數據收集

臨床和治療數據從門診病歷、放療計劃系統和劑量體積直方圖數據庫中獲取。所有數據均被匿名化并記錄在結構化的數據收集表中。

復發模式評估

通過對比增強MRI評估疾病復發或進展，使用RANO（神經腫瘤學反應評估）標準。影像學復發定義為在先前放療野內或野外出現新的對比增強病灶。復發模式根據復發灶與60 Gy等劑量線（代表高劑量放療區域）的空間關系進行分類：

中心型復發：復發灶的90%以上位于60 Gy等劑量線內。

野內型復發：復發灶的80%-90%位于60 Gy等劑量線內。

邊緣型復發：復發灶的20%-80%位于60 Gy等劑量線內。

遠隔型復發：復發灶的80%以上位于60 Gy等劑量線外。

多中心型復發：出現多個彼此不連續的復發灶，或在遠離原發部位的區域出現新的孤立病灶。

統計分析

分類變量以頻率和百分比表示，連續變量以中位數和范圍表示。使用Kaplan-Meier法估計中位總生存期和無進展生存期。OS定義為從組織學診斷到任何原因死亡的時間。PFS定義為從診斷到首次影像學復發或進展的時間。在最后一次隨訪時仍存活或無進展的患者被設限。使用對數秩檢驗比較組間生存差異。雙側p值<0.05被認為具有統計學顯著性。

研究結果

患者隊列與隨訪

共有41例高級別膠質瘤患者被納入分析。研究隊列的基線特征總結于表1。分析時，6例患者存活，35例已死亡。中位隨訪時間為24個月。從放療結束到出現影像學復發的中位時間為12個月。

表1.復發患者的基線臨床病理特征(n = 41)

生存結局

對于整個隊列，中位總生存期為27個月。1年和2年OS率分別為85.3%和63.4%。中位無進展生存期為12個月。

復發模式

最常見的首次復發模式是中心型復發，見于15例患者（36.5%）（圖2）。其次是野內型復發，見于11例患者（26.8%）（圖3），邊緣型復發見于5例患者（12.1%）（圖4），遠隔型復發見于6例患者（14.6%）（圖5），多中心型復發見于4例患者（9.8%）。中心型和野內型復發被歸類為局部失敗，共占所有復發的63%（26例患者）。復發模式及相關的生存結局總結于表2。

圖2.中央型復發示例
代表性示例顯示超過95%的復發灶位于60 Gy等劑量線內。

圖3.野內型復發示例
代表性示例顯示80-95%的復發灶位于60 Gy等劑量線內。

圖4.邊緣型復發示例
代表性示例顯示20-80%的復發灶位于60 Gy等劑量線內。

圖5.相對于60 Gy等劑量線的復發模式示例
代表性軸位MRI顯示中心型、邊緣型和遠隔型復發相對于60 Gy等劑量線的示例。

表2.復發模式與生存結局(n = 41)

中心型復發患者的中位OS為39個月，而野內型復發患者的中位OS為27個月。邊緣型復發的結局最有利，中位OS為44個月。相比之下，遠隔型和多中心型復發的結局較差，中位OS分別為20個月和14個月。

圖6.根據復發模式的總生存期Kaplan-Meier分析
按復發模式比較總生存期的Kaplan-Meier曲線。不同復發模式的生存分布存在顯著差異（p = 0.018）。

MGMT啟動子甲基化狀態

MGMT啟動子甲基化狀態在23例患者（56%）中可獲得。其中，14例患者為甲基化，9例為非甲基化。MGMT甲基化腫瘤患者的中位OS更長（39個月vs. 27個月），然而，考慮到樣本量有限和數據不完整，該發現應謹慎解讀。

卡氏功能狀態評分

卡氏功能狀態評分是生存期的顯著預測因子。KPS > 70的患者中位OS為31個月，而KPS ≤ 70的患者為20個月（p = 0.01）。

在本研究中，中心型和野內型復發的比例（63%）低于歷史系列報道的比例（約80%），這可能反映了樣本量小和隊列異質性。然而，大多數復發發生在高劑量放療區域內，這與先前的報告一致。這一發現表明，高級別膠質瘤的治療失敗不僅僅歸因于放療靶區勾畫的局限性，也可能反映了潛在的腫瘤生物學。

在對207例膠質母細胞瘤患者的回顧性分析中，Minniti等人報告，使用2 cm的臨床靶區邊界時，主要是野內復發（87%），僅有2.4%的邊緣型失敗。值得注意的是，模擬縮小至1 cm邊界并未改變復發模式，同時顯著減少了正常腦組織的受照劑量，這支持了邊界降級的可行性。類似地，Braschi等人報告了使用1 cm CTV邊界的結果，邊緣型復發僅為2%，進一步表明較大的邊界可能不會實質性降低治療失敗的風險。

膠質母細胞瘤的劑量遞增策略并未持續改善結局。III期SPECTRO GLIO試驗顯示，與標準的60 Gy相比，磁共振波譜成像引導下將劑量遞增至72 Gy并未改善總生存期或無進展生存期，且未增加毒性。同樣，一項涵蓋22項前瞻性試驗、涉及2000多名患者的薈萃分析表明，雖然與單獨放療相比，劑量遞增放療單獨使用可改善結局，但當與替莫唑胺聯合使用時，未觀察到這種獲益，無論MGMT狀態如何。盡管幾項使用先進影像學模式（包括MR波譜、灌注MRI和氨基酸PET）的II期研究報告了局灶劑量遞增的令人鼓舞的結果，但這些發現尚未在隨機試驗中得到證實。

綜上所述，這些發現突顯了一個重要的臨床空白：即在分子信息指導治療的時代，早期隊列中觀察到的復發模式是否仍然證明大的治療邊界是合理的。目前的證據表明，單純的劑量遞增不太可能克服膠質母細胞瘤的內在放射抵抗。在此背景下，我們的研究結果支持在持續優化放療靶區勾畫的同時，也需要考慮生物指導的策略。

新興證據強調了膠質母細胞瘤的生物學復雜性。腫瘤內異質性導致不同的細胞亞克隆對放療和化療具有不同的敏感性。特別是，位于缺氧和血管周圍微環境中的膠質瘤干細胞樣細胞表現出增強的DNA損傷修復能力和對細胞凋亡的抵抗，從而能夠在治療后實現腫瘤再增殖。此外，以缺氧、血管生成和免疫抑制為特征的腫瘤微環境，通過限制放療誘導的DNA損傷的有效性和促進適應性生存途徑，進一步加劇了治療抵抗。這些機制提供了一個生物學框架，可以解釋為什么在放療實施充分的情況下，仍以野內復發為主，以及為什么劑量遞增或擴大邊界獲益有限。綜上所述，這些證據支持一種生物學驅動的復發模式（表3）。

表3. HGG局部復發背后的生物學機制

鑒于標準治療后局部失敗占主導地位且劑量遞增存在局限性，聯合治療策略正在興起。免疫檢查點抑制劑（如抗PD-1療法）在復發性GBM的III期試驗中未能改善OS（CheckMate 143），且在膠質瘤中的總體效果有限。CDK4/6抑制劑（如帕博西尼、瑞博西尼）已顯示出初步活性，但最佳靶向用藥方案和聯合策略仍在研究中。PARP抑制劑（如維利帕尼聯合TMZ用于MGMT甲基化GBM患者，以及尼拉帕尼）正在探索中。膠質瘤的免疫治療策略，如樹突狀細胞疫苗和CAR-T細胞療法，正在不斷發展，并顯示出潛力，但將臨床前獲益轉化為患者的持久療效仍面臨挑戰。此外，對于符合條件的患者，特別是局部復發患者，適應性MRI引導下的再放療仍是一種選擇。這些方法共同凸顯了超越傳統細胞毒性治療、采用多模式、個體化策略的必要性。

研究的局限性

這項研究有幾個局限性。首先，回顧性設計和單中心來源可能限制了普遍性。其次，樣本量小（n=41）限制了多變量分析的統計效能，并增加了效應估計的不確定性。第三，由于研究期間分子檢測并非標準實踐，缺乏IDH突變狀態、MGMT啟動子甲基化和其他分子標志物的完整數據。第四，隨訪時長和治療模式存在異質性。第五，盡管使用了標準化的分類系統，但視覺上對復發模式進行分類可能存在潛在的偏倚。第六，未集中審查放療計劃以進行劑量學分析。

這些局限性意味著這些發現應被視為假設生成，需要在更大規模、設計良好的前瞻性研究中進行驗證。但盡管如此，該研究仍強調，即使在現代標準治療下，局部失敗仍然占主導地位，支持在HGG管理中進一步整合生物指導策略的必要性。

未來方向展望

將先進的神經影像學（如PET、MR波譜、灌注成像）與基因組和微環境特征相結合，可以識別抵抗區域并指導更精確的放療推量、適應性再治療或靶向藥物聯合治療。縱向液體活檢和治療前后組織的多組學分析可以揭示治療壓力下克隆進化的過程。這些見解為生物學引導的放療提供了框架，可能實現患者特定的治療適應和改善的風險分層。

小結

在這個回顧性隊列中，HGG的復發主要發生在大劑量放療區域內，中心型和野內型失敗占大多數病例。這些發現突顯了局部疾病控制的持續性挑戰，并表明治療失敗不僅可歸因于靶區勾畫，還可能受內在的放射抵抗性腫瘤生物學的影響。這支持了對超出常規放化療的治療策略的需求，包括生物指導的方法和靶向方法。盡管目前已有進展，但對于新診斷和復發性HGG的合格患者而言，參與臨床試驗仍然是一個重要的考量。

參考文獻：Rahul B, et al.Tumor Biology and Patterns of Recurrence in High-Grade Glioma: Implications for Radiation TargetDelineation. MedRxivpreprint.2026April 25.doi: https://doi.org/10.64898/2026.04.23.26351633.

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