截至2026年5月26日，上海市《關(guān)于優(yōu)化第十一批國(guó)家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》已正式施行26天。新政落地后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中原研藥品種供應(yīng)量顯著提升，居民購(gòu)藥選擇更為多元；與此同時(shí)，部分參保人反映，當(dāng)選用未中選原研藥時(shí)，個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用較以往明顯增加，個(gè)別患者因此主動(dòng)取消已開(kāi)具的高價(jià)原研藥處方。

　　本次改革聚焦兩大制度調(diào)整：其一，醫(yī)?；鸾y(tǒng)一將國(guó)家集采中選價(jià)格設(shè)定為唯一支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員使用非中選藥品時(shí)，僅對(duì)等于中選價(jià)的部分按現(xiàn)行醫(yī)保政策分擔(dān)費(fèi)用，超出該基準(zhǔn)的差額須由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)；其二，醫(yī)保管理部門(mén)不再對(duì)基層機(jī)構(gòu)采購(gòu)集采非中選藥品設(shè)定比例性考核或硬性約束。這種“基準(zhǔn)限額報(bào)銷(xiāo)+采購(gòu)自主放開(kāi)”的組合模式，被業(yè)內(nèi)普遍視為對(duì)原研藥臨床應(yīng)用的一次實(shí)質(zhì)性政策松動(dòng)，標(biāo)志著醫(yī)保支付機(jī)制從剛性控費(fèi)向兼顧臨床合理性與患者選擇權(quán)的結(jié)構(gòu)性升級(jí)。

　　醫(yī)保定額支付理念并非全新命題。早在2019年發(fā)布的《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》中，即已提出“以中選價(jià)為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的改革方向，但受限于配套細(xì)則缺位、地方執(zhí)行動(dòng)力不足等因素，全國(guó)范圍推進(jìn)長(zhǎng)期處于探索階段。此次上海率先完成制度落地，直接回應(yīng)了既往集采實(shí)踐中公眾集中反映的用藥?kù)`活性不足問(wèn)題，在“夯實(shí)基本保障底線”與“尊重差異化醫(yī)療需求”之間，構(gòu)建出一條具備現(xiàn)實(shí)操作性的協(xié)調(diào)路徑。

　　從制度功能定位看，新規(guī)嚴(yán)格恪守基本醫(yī)療保險(xiǎn)“?；?、兜底線”的根本屬性——對(duì)非中選原研藥的報(bào)銷(xiāo)上限鎖定于中選價(jià)格，確保醫(yī)?；鸩灰騻€(gè)體化用藥偏好而無(wú)限擴(kuò)張支出；與此同時(shí)，通過(guò)解除基層采購(gòu)比例管制，醫(yī)保主動(dòng)讓渡部分管理權(quán)限，將原研藥的準(zhǔn)入決策權(quán)交還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者，使具備支付意愿與能力的人群可在基層便捷獲取所需藥品，形成“醫(yī)保管底線、市場(chǎng)促選擇”的新型治理格局。

　　此前，為壓實(shí)集采任務(wù)、嚴(yán)控基金消耗，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)普遍對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置集采藥品使用率硬指標(biāo)。在此導(dǎo)向下，不少基層單位為規(guī)避考核風(fēng)險(xiǎn)，采取審慎甚至規(guī)避策略，客觀上壓縮了原研藥處方空間，導(dǎo)致部分臨床確有需要的藥品一度退出基層藥房。盡管?chē)?guó)家醫(yī)保局多次重申“醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)診療需要合理使用原研藥”，但實(shí)際執(zhí)行中“唯用量論”的慣性思維仍較突出，“醫(yī)生不敢開(kāi)、患者買(mǎi)不到”的供需脫節(jié)現(xiàn)象較為普遍。本次上海新政取消基層采購(gòu)比例限制，實(shí)質(zhì)是賦予一線醫(yī)務(wù)人員更充分的臨床裁量權(quán)，也增強(qiáng)了患者在治療方案中的參與感與獲得感，有助于疏解政策執(zhí)行末端的張力。

　　放眼醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)生態(tài)，新政為原研藥企業(yè)提供了可持續(xù)發(fā)展的制度環(huán)境。過(guò)去，部分跨國(guó)藥企及創(chuàng)新藥企擔(dān)憂集采政策可能加速侵蝕其市場(chǎng)份額；而新機(jī)制下，醫(yī)保既不干預(yù)非中選藥品的流通與競(jìng)爭(zhēng)秩序，亦不為其超出基本保障范疇的成本兜底，促使原研藥回歸真實(shí)臨床價(jià)值與市場(chǎng)定價(jià)邏輯。這一轉(zhuǎn)變不僅穩(wěn)定了企業(yè)預(yù)期，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)拓展服務(wù)場(chǎng)景創(chuàng)造了契機(jī)——數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展已逾二十年，但其在全社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用中的賠付占比仍低于10%。業(yè)內(nèi)分析指出，基本醫(yī)保長(zhǎng)期“廣覆蓋、高滲透”的支付格局，客觀上抑制了商保產(chǎn)品的差異化空間；此次醫(yī)保對(duì)原研藥支付邊界的明確收縮，恰為商保介入高值藥品保障、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系打開(kāi)了突破口。

　　作為一項(xiàng)處于初期實(shí)踐階段的制度創(chuàng)新，新政在落地過(guò)程中亦暴露出若干待完善環(huán)節(jié)。部分居民表示，藥品目錄適配性、報(bào)銷(xiāo)計(jì)算邏輯等關(guān)鍵信息尚未實(shí)現(xiàn)充分公開(kāi)，普通群眾難以快速判斷某藥品是否適用新規(guī)、自付金額如何測(cè)算，建議在社區(qū)公告欄、線上醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、街道政務(wù)窗口等高頻接觸渠道增設(shè)可視化查詢(xún)模塊；另有群眾對(duì)“超支部分僅限現(xiàn)金支付、不可調(diào)用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額”的規(guī)定存有困惑，相關(guān)部門(mén)亟需就醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的功能邊界、資金性質(zhì)及使用規(guī)范開(kāi)展系統(tǒng)性政策解讀；此外，有反饋指出，三級(jí)醫(yī)院藥品目錄調(diào)整滯后，部分稀缺原研藥仍未恢復(fù)常規(guī)配備，未來(lái)若能將新政適用范圍有序延伸至區(qū)域醫(yī)療中心及三甲醫(yī)院，將更全面釋放改革紅利，惠及更廣泛患者群體。