北京
5 月 14 日，據上海市醫保局官網，上海市高級人民法院、上海市醫療保障局選編了一批已審結生效的醫保騙保犯罪典型案例，現予公布，這次公布的共有 3 個案例，其中第三個案例就是前面所說的雙通道藥品騙保案。
案例三
毛某某詐騙案——醫藥代表偽造“虛假處方”購買雙通道藥品騙取醫保基金
【基本案情】
2023 年 2 月，被告人毛某某在某醫藥銷售公司任職銷售員期間，為推廣雙通道藥品“馬來酸阿伐曲泊帕片”，提升藥品銷量，明知黃某甲不符合該藥品進保條件，指使黃某甲借用家屬黃某乙的醫保卡，偽造黃某乙患有慢性肝病、血小板降低疾病的就診記錄和處方箋，由黃某甲前往某定點零售藥店使用黃某乙的醫保卡結算支付該藥物，騙取國家醫保基金人民幣 32,772.6 元。
2023 年 8 月 15 日，被告人毛某某到案后如實供述了犯罪事實。在法院審理期間，毛某某主動退賠違法所得并預繳罰金。
【處理過程】
2023 年 3 月，上海市閔行區醫療保障局在飛行檢查中發現涉案藥店存在雙通道藥品銷量異常情況，及時固定相關疑點數據、處方證據等，并移送公安機關立案偵查。后由上海市閔行區人民檢察院以毛某某犯詐騙罪提起公訴。
上海市閔行區人民法院經審理認為，被告人毛某某為推廣雙通道藥品銷售，偽造醫院處方病歷,通過不具有相應疾病指征人員的醫保賬戶騙取國家醫保基金，數額較大，依法以詐騙罪對毛某某定罪量刑；退賠的違法所得發還至醫保基金。
審理期間，上海市閔行區醫療保障局對涉案藥店再次進行全面核查，證實該定點藥店存在嚴重違規行為，對該藥店作出責令退回違規結算的醫保基金、處違規金額相應倍數罰款、暫停該藥店及相關涉案人員醫保結算服務、對所涉醫藥銷售公司負責人開展約談及法治教育等處理。
【典型意義】
本案是一起偽造處方購買雙通道藥品騙取醫保基金支付的典型案例。國家實施雙通道藥品政策，旨在憑借定點醫療機構與定點零售藥店的雙重渠道，打破藥品供應壁壘，及時滿足患者所需。
不法分子為謀取私利，偽造病史及處方購買雙通道藥品，形成了由醫藥代表為主導，利用定點零售藥店、個別藥師的嚴重違規行為，騙取醫保基金的犯罪模式，且在“合理用藥”的偽裝下，極具迷惑性。
針對案件反映出的問題，法院及時向醫保監管部門制發司法建議，提出在持續加強對醫保基金監管檢查的同時，進一步加大聯合查處力度，重點強化對定點醫療機構、零售藥店的法治宣傳教育活動等，獲得醫保監管部門的積極反饋。
通過行刑雙向銜接，實現了行政機關與司法機關之間的有效協作，穿透造假鏈條，追根溯源斬斷“幕后黑手”，對醫保基金騙保犯罪的處理開展全流程閉環管理，形成打擊騙保行為的強大合力，有力推動醫保監管再升級、執法標準再提升，有效凈化了雙通道藥品流通環境。
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