“原來難以買到的原研藥，現在觸手可及了。”在上海工作的王霖最近有個明顯感受，過往需要跑幾個大三甲醫院才能開到的原研藥，現在在一些社區醫院就能開。上海市同濟醫院心血管內科主任醫師方宏也觀察到，對于厄貝沙坦、替米沙坦等降壓藥品種，其所在醫院原本只能提供仿制藥，現在也能開原研藥。

這一變化與上海市本月起實行的醫保新規有關。4月22日，上海市醫療保障局發布《關于優化第十一批國家組織集采藥品醫保支付協同的通知》（以下簡稱《通知》），第十一批集采藥品根據藥品類別，原則上按通用名（含劑型）確定藥品的醫保支付標準（限適應證報量的5個藥品除外）。

這意味著，過去按比例報銷、藥價越高報銷越多的模式被打破，對于同一個通用名的仿制藥和原研藥，醫保報銷標準相同。這種情況下，患者的用藥選擇會發生怎樣的變化？

上海一處藥店內，顧客正在購買藥品。醫保“定額報銷”實施后，原研藥超出醫保支付標準的費用，需由患者自行承擔。圖/視覺中國

“選擇權交給患者和市場”

過去，醫保一直實行按比例報銷，根據居民或職工醫保、門診或住院、醫院等級，確定具體報銷比例。若購買的是乙類藥品，患者需先行自付10％，剩余90％再按比例報銷。

依據《通知》，上海的醫保新規采取“定額報銷”方式，價格不高于支付標準的藥品，參保人員和醫保基金以實際銷售價格為基礎，按政策規定分擔；價格高于支付標準的藥品，支付標準以內部分由參保人員和醫保基金按政策規定分擔，超出支付標準的部分由參保人員個人現金自負。

以抗心絞痛藥物鹽酸貝尼地平片為例，8毫克規格的藥品第十一輪集采中選價為7.19元/盒，原研藥售價在58元左右。鹽酸貝尼地平片屬于醫保乙類藥品，按三級醫院門診職工報銷，即個人先自付10％，剩余部分醫保報銷70％。政策調整前，集采藥醫保報銷4.53元，個人需自付2.66元；原研藥報銷36.54元，個人自付21.46元。采用“定額報銷”后，原研藥與集采藥的報銷價格同樣為4.53元，患者購買原研藥需自付53.47元。

有患者對藥價變動產生擔憂。家住上海的鐘瀾今年62歲，是一名病齡8年的高脂血癥患者。5月18日，鐘瀾照例前往當地某三甲公立醫院開藥，發現購買5盒降血脂的40毫克規格普伐他汀鈉片原研藥，相較兩個月前需要多自費160多元。鐘瀾與多位病友交流發現，新出臺的“定額報銷”方式普遍使患者的藥品自付金額上漲。

第十一批國家集采藥品共有55種，其中6種藥品不在醫保目錄內。剩下的49種藥品中，除了44種受到上述“定額報銷”影響外，《通知》還特別提到了5種限適應證報量的藥品。因臨床使用特殊性，對于這5種藥品，基本藥物和醫保甲類支付的藥品個人自負比例提高20％，乙類支付的藥品提高30％。

在方宏的觀察中，新規實施后，面對自付金額的增長，多數患者還是會堅持原本藥物選擇傾向，一些支付能力較弱的患者會改用集采中選的仿制藥。

“新規將藥品的選擇權交給了患者和市場。患者有不同消費層次，客觀上尊重患者的選擇權，讓用藥體系中有多個產品可供選擇，保證達到基準質量的藥企都有公平參與競爭的機會，這樣市場的供應才穩健、可持續。”華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊對《中國新聞周刊》說。

他進一步指出，政府部門這么做的背后，是認可市場機制是藥品價格形成的基本機制。企業可以自行定價，只要能夠說服患者愿意承受高于支付標準的這部分價差。與此同時，這也會引導藥企自主調節價格。如果藥企認為自己的產品沒有品牌溢價，藥價就會逐漸向支付標準靠攏。

新規實施過程中，哪類藥品會更容易受到沖擊？“首先沖擊的是國內仿制藥行業中處于中上游的企業。醫保基金支付基準水平會促進藥品整體降價，管理成本低廉的企業能守在藥品成本線附近，但質量體系健全的企業運作成本高，難以將藥品價格向支付標準靠攏。”陳昊告訴《中國新聞周刊》，部分原研藥在質量和療效上沒有顯現出獨特不可替代性，它的高價模式會逐漸被證偽。換言之，安全承諾將逐漸取代品牌效益，成為自費模式下影響患者購藥選擇的關鍵。

“有競爭未必是壞事，可以倒逼部分國產仿制藥提高質量。許多降壓藥、降脂藥專利期已過，國產仿制藥應抓住入局機會。”方宏說。

新規也將推動基層醫療機構藥品供給。《通知》明確，要支持基層提高集采藥品供應保障能力。基層醫療機構在優先配備中選藥品的基礎上，結合實際臨床需求配備非中選藥品，保障患者用藥可及性，引導常見病、慢性病患者下沉社區就診與開藥。醫保部門對基層醫療機構采購非中選藥品比例不作要求。

付款方式上，超出支付標準的部分，新規要求患者采用現金支付。鐘瀾對此感到不解，她告訴《中國新聞周刊》，自己的醫保個人賬戶里還有上萬元余額，她認為應允許患者使用個人賬戶支付。

陳昊表示，當前社會對醫保個人賬戶的認知普遍存在偏差。“個人賬戶的法律定位是基金而非個人存款。過去為了調動市民個人參保積極性，保留了個人賬戶的說法。但當前，不同地區的醫保部門對于個人賬戶的認識都存在差異。”

“患者之所以希望用個人賬戶支付，是因為不涉及現金支出，用經濟學術語來說，就是‘損失厭惡’沒有那么強烈。”陳昊指出。他認為，使用個人賬戶支付藥品超額部分是一種不夠合理的使用方式。個人賬戶的使用方向應是參與到門診共濟統籌，而不是用作藥品購買。

上海某醫院藥房窗口，患者排隊取藥。圖/視覺中國

“支付標準不應一成不變”

原研藥供應短缺一度是引發熱議的話題。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林表示，醫保過去采用的按比例報銷模式，使一眾藥價較高的原研藥報銷額度更大，形成了對高價藥的隱性補貼，給醫保資金造成了較大壓力。

隨著按病組和病種分值（DRG/DIP）付費的推行，醫院有著嚴格的控費指標，原研藥也會占用科室的醫保額度。“每個處方都有控費標準。據我了解，部分社區醫院在這方面更嚴格，必須完成集采任務才能開原研藥。”上海市某三甲公立醫院一位主任醫師告訴《中國新聞周刊》。

在陳昊看來，本次上海醫保改革與其說是新規，不如認為是一種“回歸初心”。

他介紹，四五年前，國家醫保局制定藥品支付標準時，就曾提到過“定額報銷”，該方法借鑒了德國、日本等社會保險體制國家對仿制藥的定價機制。彼時，民眾習慣國家對藥價進行報銷補貼，自負意愿薄弱，這是該制度遲遲未能落地的原因之一。當前，集采政策已深入民心，對于絡活喜等知名原研藥，患者已習慣自費，這使政策實施具備了更強的社會動力。

“醫保部門雖然對集采有干預，但最終價格是市場形成的。醫保部門回歸到了價格管理角色本位。”陳昊說。

新規實施過程中，從長期來看，政府應如何動態地校準邊界線？金春林認為，集采價反映的是當前市場競爭的均衡點，但藥品成本創新價值會隨時間變化，支付標準不應一成不變。同時，應設置封頂機制，防止患者藥品自付金額過高。還可以通過開展藥物經濟學評價，將支付標準與藥品的臨床價值獲益掛鉤，給予取得療效創新的藥企鼓勵。

“定額報銷”并非空穴來風。4月15日，國家醫保局明確，指導醫療機構按規定和報量優先使用中選產品，在集采協議外，醫療機構可以使用其他的非中選產品，包括原研藥，避免臨床選用過程中的“一刀切”。

患者自負額度的提高，也為商業保險帶來了新的空間。金春林分析稱，針對集采外的藥品，商保公司可能會針對原研藥與集采藥的差價，設計專項的藥品費用補償性產品。與此同時，高端醫療險也呈現出升級需求。現有的高端醫療險主要集中在特需部、國際部，對藥品差價的覆蓋不足；即使在普通門診使用原研藥，也可能產生高額收費，這些都要求高端醫療險將藥品差價納入保障范圍。

“新規實施過程中，要關注患者用藥的中斷風險。一些慢性病患者可能因支付金額驟升而被迫停藥或減量，或出現仿制藥和原研藥交替使用的情況，醫生應給出正確的用藥指導建議。此外，應加強處方點評和患者滿意度調查，確保患者的用藥選擇權真正落地。受地方政策影響，部分原研藥企業可能會采取在上海地區降價、在其他地區維持原價的銷售策略，相關部門要加強監管，做好價格歧視的預防工作。”金春林說。

上海作為一線城市，市民的消費水平、自負意愿普遍較高。“定額報銷”的政策能進一步在全國范圍內推廣嗎？金春林認為，該辦法在一些中西部城市推廣可能面臨挑戰，但可以漸進式推廣。比如，價格彈性大、支付金額驟然上升，可能會引起中西部城市市民對政策的焦慮。中西部城市應先補齊基層用藥目錄和信息系統的短板，再放開非中選藥品的配備限制，將支付標準慢慢向中選價過渡，在兩三年的窗口期內逐步到位。

發于2026.6.1總第1237期《中國新聞周刊》雜志

雜志標題：醫保“定額報銷”，開原研藥更容易了？

記者：胡可欣

（hukexin_news@163.com）

編輯：杜瑋