上海
點擊藍字，立即關注
繼本周三披露了6起關于定點零售藥店違法違規使用醫保基金的案例后，國家醫保局的又一波藥店套保案例又來了。
鑰匙注意到，四起典型案例，均為藥店通過各類隱蔽手段將非醫保商品變相納入醫保結算、套取醫保個人賬戶基金的違規行為。涉事藥店違規手法多樣、隱蔽性強，涵蓋直接串換商品、留存追溯碼復用、監控盲區交易掉包、系統結算篡改等多種套路，違規商品包含飲品、零食、日用生活用品、農副食品、保健產品等，暴露了部分定點零售藥店合規意識淡薄、內控管理缺失、逐利違規套利的行業亂象。
1、梨汁“刷醫保”
據悉，國家醫保局專項飛行檢查組在對吉林省吉林市金牛大藥房有限責任公司匯仁堂分店進行突擊檢查時，對該店2024年至今的醫保結算數據及銷售記錄進行比對，發現多筆保健品銷售記錄與醫保藥品結算記錄在交易時間點及金額上高度一致。
進一步核查，發現該店將“一枝筆牌萊陽梨汁”“胖大海糖”等串換為“氨咖黃敏膠囊”“感冒靈顆粒”等醫保藥品，并使用醫保個人賬戶結算。
吉林省吉林市金牛大藥房有限責任公司匯仁堂分店涉嫌將其他商品串換為醫保藥品套取醫保基金，目前該案件已移交當地醫保部門開展后續核查處置工作。
2、借用藥品追溯碼牟利，牙膏變成“醫保藥”
專項飛檢中，吉林省吉林市福仁堂大藥房隆昌上城分店的異常交易線索被查實。工作人員回看監控發現，部分顧客選購牙膏等生活用品后，均使用社保卡完成結算，帶走的物品也為牙膏等生活用品。
進一步調查摸清違規手法：門店在顧客自費購買鹽酸氨基葡萄糖顆粒、鹽酸萘甲唑啉滴鼻液等藥品時，刻意留存藥品追溯碼。當其他消費者購買生活用品、保健品時，工作人員便使用留存的追溯碼，將非醫保品類串換為醫保藥品結算。
該行為涉嫌套取醫保基金，現已移交屬地醫保部門處理。
3、控盲區玩 “偷梁換柱”，買香菇刷醫保
國家醫保局專項飛行檢查組檢查發現，2024年11月至2026年5月期間，福建省漳州市長泰區益康藥房積山店存在多次異常交易記錄，部分醫保藥品與其他商品結算金額高度一致、時間接近。
為核實真實交易情況，檢查組隨即調取對應時段監控視頻，發現參保人挑選“香菇、羊角菌”等副食品后，店員協助打包放置在監控角落。隨后，參保人來到醫保結算柜臺，通過刷醫保碼用個人賬戶購買等值醫保藥品，離店前將藥品還給店員，并帶走事先選購的副食品，店員則將藥品重新放回柜臺。
目前相關線索已移交當地醫保部門深入核查。
4、保健品 “變身” 醫保藥
國家醫保局飛行檢查組突擊檢查福建省寧德市康佰馨大藥房有限公司，通過交叉比對醫保結算系統與門店銷售系統紀錄，鎖定違規事實。
該門店工作人員違規操作結算系統，將湯臣倍健褪黑素片、維生素 C 片等保健品，串換為醫保目錄內的七葉蓮片進行結算，利用信息差套取醫保基金。
該行為涉嫌將保健品串換為醫保藥品套取醫保基金，目前已移交當地醫保部門進一步深入核查處置。
特別聲明：以上內容(如有圖片或視頻亦包括在內)為自媒體平臺“網易號”用戶上傳并發布，本平臺僅提供信息存儲服務。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
