5月21日，國家醫保局公布了2025年特例單議工作的總體數據。作為DRG/DIP按病種付費的核心配套機制，特例單議是理解醫保支付改革“溫度”的關鍵窗口——它決定了那些住院時間長、費用高、使用新藥新技術的病例，能不能獲得靈活支付。

根據醫保局披露的數據，全國2025年特例單議申請病例243.5萬例，審核通過207.1萬例，通過率為85.1%，醫保基金支出約612.6億元，通過特例審核的病例次均醫保基金支出2.96萬元，真正實現支持醫療機構創新發展、減輕醫療機構收治危重患者的顧慮。

上述數字意味著什么？我們拆解數據后，發現有三個值得關注的信號。

一、政策背景

2021年11月，國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2024年底覆蓋全國所有統籌地區。按病種付費的核心邏輯很明確：同一病種，打包定價，結余留用，超支不補——以此倒逼醫院控費增效。

但這個機制有一個天然矛盾：標準化的病種定價，天然無法覆蓋復雜病例。一個用了CAR-T治療的淋巴瘤患者，和一個常規化療的同病種患者，“打包價”不可能一樣。

特例單議就是為這個矛盾設計的“安全閥”。根據2024年DRG 2.0版方案，特例單議適用于住院時間長、醫療費用高、使用新藥耗新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療的病例。通過專家評審后，醫保可按實際費用支付，或在標準支付基礎上追加。

信號一：特例單議，全國各省情況懸殊

醫保局此次按省份公開了特例單議的工作推進情況。雖然全國平均通過率85.1%，看起來相當高，但各個省份或地區的差距巨大——上海通過率最高，可以達到99%，遼寧最低，僅有47%。

遼寧的低通過率指向一個更深層的問題：醫保基金緊張度直接影響特例單議的準入門檻。當統籌地區面臨基金穿底風險時，“特例單議”的評審標準會自然收緊。省級統籌調劑制度的建立，可能是提升這些地區特例單議可及性的關鍵。

從特例單議相關醫保支出的絕對值來看，最大的省份主要集中在中西部人口大省，包括四川、廣西、安徽、河南、湖南等。僅四川一個省的申請量就達39.66萬例，占到全國總申請量的16.3%，相關醫保支付85.77億元，占比14%。

特例單議各省醫保支出情況

背后的原因可能是中西部DRG/DIP定價基數偏低，同樣的病例在東部可能不超標準，在中西部就可能觸發特例單議。人口大省的就醫需求疊加偏低的病種單價，共同推高了這些地區的特例單議使用率。

信號二：同樣的“特例”，不同的“特征”

各個省份特例單議的例均支出差距懸殊。浙江的例均支出達到9.1萬元，而福建僅1.99萬元。

在這里也引入一個新的數據維度——醫保追加金額占比，就是對于特例單議病例，醫保在DRG標準支付基礎上額外追加的金額占總支付的比例。如果例均支出低，而追加金額占比高，說明患者是輕中癥，不是因為病重，而是因為住院時間長，或者使用了新藥耗新技術。如果例均支出高，追加占比低，說明DRG標準自身已覆蓋大部分，病例本身就在高權重DRG組，屬于真正的復雜危重癥患者。

特例單議的例均支出情況

這對產業意味著什么？如果特例單議需求主要來自輕中癥+高值藥品耗材，那新藥審批和醫保談判的聯動效應值得關注——一個新藥進入醫保后，可能通過在各地觸發“特例單議”而加速滲透。而如果復雜重癥病例占比上升（浙江模式），則對醫院MDT能力和創新支付工具提出了更高要求。

信號三：0.74%，這個數字決定醫療和產業未來醫保局3月份發布的《2025年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2025年有2.78億人次享受住院待遇，而2025年審核通過的特例單議病例為207.1萬例，占住院人次總數的0.74%。

一方面，2024年全國基本醫保基金總支出約2.96萬億元，2025年特例單議醫保基金支出612.6億元，特例單議占比約2%。從住院端看，相當于是占住院人次0.74%的病例，拿走了約2%的醫保基金支出——特例病例“貴”的特征非常顯著。

另一方面，DRG 2.0版為特例單議設置了不超過住院總病例5%的上限，0.74%的數字距離天花板還相當遠，還有近7倍的增長空間。這個增長會來自以下幾點：

1）人口大省的就醫需求釋放。四川、河南等省份住院人次高、DRG單價低，特例單議需求量天然大。

2）新藥新技術加速進入臨床。雙抗、ADC、CAR-T、基因治療等高價創新藥一旦獲批，天然需要特例單議通道來覆蓋。DRG標準定價不可能為這些“超級藥物”預設價格。

3）公眾知曉度提升。目前特例單議的申報主動權主要在醫療機構端，患者端幾乎不知情。隨著政策引導“鼓勵自主申報”，申請量可能陡增。

結語

特例單議的本質，是標準化支付體系中的“靈活性窗口”。在DRG/DIP全面鋪開的背景下，這個窗口的大小、門檻和分布，將直接影響創新藥的臨床可及性和醫院的收治意愿。

當特例單議從“救濟機制”逐步成長為創新藥落地的重要支付通道，這個窗口的每一次數據發布，都值得產業認真閱讀。

參考資料

[1]國家機保局https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/5/21/art_14_20582.html

Copyright ? 2026 PHARMCUBE. All Rights Reserved. 免責申明：本微信文章中的信息僅供一般參考之用，不可直接作為決策內容，醫藥魔方不對任何主體因使用本文內容而導致的任何損失承擔責任。