北京
5月31日，國家醫保局發布《2026年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》。今年目錄申報期為6月1日至10日，較往年提前約1個月，并建立競價藥品醫保支付標準與掛網價格的“紅黃標”聯動機制。
今年目錄調整工作中，國家醫保局新增3個目錄外藥品申報條件：已納入2025年商保創新藥目錄的藥品可申報；2020年1月1日后附條件批準上市，且于2023年1月1日至2026年5月31日期間轉為常規批準的新通用名藥品可申報；2020年以后談判準入但因未能成功續約被調出目錄的藥品，其首個同通用名藥品在2021年1月1日至2026年5月31日期間獲批上市的品種可申報。同時，該局允許已在商保創新藥目錄內的藥品因新增適應癥進行申報。
今年競價藥品的醫保支付標準與掛網價格建立“紅黃標”預警聯動機制。同一通用名下藥品掛網價格超過醫保支付標準1.8倍的，予以黃標預警標識；超過3倍的，予以紅標預警標識。此外，今年計算按體重用量的藥品費用時，國家醫保局將成人標準體重從60公斤調整為65公斤，體表面積同步修改為1.68平方米，以匹配國民平均體重水平的普遍提升。
協議期內談判藥品滿8年后將轉入常規目錄。今年，國家醫保局進一步細化了這類獨家藥品轉入常規目錄時的支付標準確定方式：將支付標準下調比例與年均實際藥品費用掛鉤。本協議期實際發生的納入支付范圍的年均實際藥品費用超過3億元的品種，支付標準下調10%；同時按簡易續約規則計算支付標準下調比例，最終取兩種方法中的較高值。如果專家評審認為市場環境發生重大變化，國家醫保局將通過重新談判確定支付標準，再轉入常規乙類管理。
商保創新藥目錄于2025年首次發布，重點聚焦創新程度高、臨床價值大、患者受益顯著但超出基本醫保保障能力的創新藥品，目前共納入19種藥品。商保創新藥目錄內的藥品享受“三除外”政策：不計入基本醫保自費率指標，不納入集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的商業保險保障范圍內的創新藥應用可不納入按病種付費范圍，經審核評議后支付。
國家醫保局表示，今年目錄調整堅持“保基本”原則，在維護醫保基金安全的前提下，以“患者健康獲益”為核心，從有效性、安全性、創新性、公平性等維度綜合研判藥品價值，并對創新價值進行量化和分級。
作者 | 柴嶸
來源 | 北京日報客戶端
編輯 | 崔秀娟 符媚茹 陳嘉蕾
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