編者按· 2026.06.04

一場急病就能讓你破產——這不是危言聳聽，而是今天很多美國人的真實恐懼。就在特朗普第二任期大刀闊斧推進醫保改革之際，“斬殺線”熱詞在美國社交網絡瘋傳。特朗普這場醫保改革，到底是幫老百姓減負，還是為聯邦財政止血？

本文系統梳理了特朗普第二任期醫保改革的三大動向：控費、市場化、藥價治理。改革的確取得一定成效：藥價回落、中間套利空間壓縮、聯邦赤字短期緩解。然而代價同樣觸目驚心：上百萬人失去醫保，中低收入者保費暴漲，看病貴、看病難的問題遠未根治。這場改革究竟是“刮骨療毒”，還是“拆東墻補西墻”？

美國醫保體系長期深陷高價、低效、不公平的制度性困境，醫療產業化與利益集團主導使得“看病貴”成為嚴峻社會問題。2025年1月特朗普第二任期開啟后，以縮減聯邦開支、強化市場機制、推進藥價治理為改革目標，啟動了新一輪醫保改革。迄今為止，這一輪改革在藥品價格管控、減少中間環節套利空間等方面取得了一定效果，有助于緩解聯邦財政壓力。但是，在控制政府開支與維持公共醫保覆蓋面、促進市場競爭與私人資本主導之間，美國醫保改革仍面臨深層結構性矛盾。

美國中期選舉臨近，總統特朗普正敦促國會立法落實一項醫療改革框架，試圖通過降低藥價和醫保保費，化解共和黨在醫療議題上的政治壓力（圖源：聯合早報）

特朗普政府推進醫改的背景

美國醫保體系長期以利潤驅動、私人保險主導為主要特征。美國醫療服務已從公共責任演化為醫療產業追逐利潤的試驗場，保險公司、醫院、藥企形成一定的利益閉環，共同推高醫療費用，最終轉嫁到消費者身上。美國雖在1965年就推出了公共醫保，包括面向老年及殘障群體的聯邦醫療保險（Medicare）以及面向低收入群體的聯邦醫療補助（Medicaid），但私人保險仍居市場主導，醫療體系長期存在高價、低效、分配不均的結構性問題。2024年，美國55.2%人口參保私人醫保，近半數人口（48.6%）通過雇主福利獲得私人醫保，36.5%參保公共醫保，仍有8.2%人口無醫保保障。

此外，美國醫療開支高昂、就醫可及性差、醫療條件不平等問題突出。美國是全球人均醫療支出最高的國家，藥價約為其他發達國家的3倍，醫療總開支占GDP比重約為18%。但投入與健康收益嚴重不匹配，美國的人均預期壽命、國民健康水平在經合組織（OECD）高收入國家中排名靠后。因醫療費高昂，考慮到大多數保險設置了免賠額和共付額，自付費用仍然較高，使得即使有保險的人也可能因為負擔不起而延遲或放棄治療。例如有研究指出，29%的成年人曾因自付費用而推遲醫療服務。美國的醫療不平等問題尤其突出。醫療條件不平等與種族、族裔以及社會經濟地位等因素高度相關，不同群體在獲得醫療服務的機會與質量中存在差異。美國“斬殺線”熱詞凸顯了美國天價醫療費導致破產的可能性。因急診、救護車等費用極其高昂，一場突發疾病的巨額賬單，足以導致普通民眾財富銳減甚至破產。

另外，聯邦財政壓力也是改革的直接動因。持續膨脹的公共醫保開支加劇財政赤字。依據美國國會預算辦公室（CBO）的測算，2025年美國聯邦醫保（Medicare）支出占GDP約為3.1%，醫療補助計劃（Medicaid）與其他醫保支出（包括兒童醫療保險計劃和保費稅收抵免）的聯邦支出占GDP約2.7%。測算數據同時指出，人口老齡化是推高公共醫保的主要原因，醫療補助計劃（Medicaid）占比將持續增長。為了使公共醫?；鸶呖沙掷m性，特朗普政府將縮減開支、控制用于公共醫保的政府支出規模作為醫保改革的重要目標。

同時，共和黨秉持小政府、大市場理念，認為政府補貼過度推高成本并可能導致醫保詐騙，主張以市場機制化解體系內的巨額浪費。同時，政府認為復雜的支付與計費流程帶來極高行政成本，利益集團盤踞，因此價格透明等市場化舉措也是改革的聚焦點。

2024年，美醫保公司CEO被殺民眾“稱快”，槍擊案現場的子彈殼上發現的信息——“拖延”和“拒絕”——是許多與醫保公司打過交道的美國人熟悉的兩個詞（圖源：紐約時報）

特朗普醫保改革主要舉措

自2025年1月開啟第二任期后，特朗普主要推進了以下幾項改革舉措。

加強聯邦醫療補助申請資格的審查

2025年7月，特朗普總統簽署了一項預算和稅收法案，其中包括對聯邦醫療補助（Medicaid）領取條款的重大變化。該法案對《平價醫療法案》（ACA）醫療補助擴展計劃下的參保人群新增工作要求，并計劃大幅削減了醫療補助資源。這項政策旨在通過對“有能力但選擇不工作”的群體施加每月80小時的工作要求，來削減政府財政支出并鼓勵就業。據國會預算辦公室（CBO）估計，這一要求將在十年內將聯邦醫療補助支出減少3260億美元，并導致530萬人沒有保險。批評者認為，那些不工作的群體在Medicaid覆蓋群體中的占比極低，僅靠削減他們的資格，遠無法實現削減政府財政支出3260億美元的預測目標。但是，該政策可能導致大量真正依賴醫保的弱勢群體因復雜的行政程序而被退保，可能給低收入家庭帶來嚴重的醫療債務危機以及健康風險。

改革藥品福利管理機構以

提升藥價透明度

藥品福利管理機構（PBMs）是美國醫保體系里的“中間人”，為保險公司、企業雇主、聯邦醫療保險（Medicare）Part D部分及醫療補助計劃等提供包括藥價返利談判、藥品目錄制定、處方理賠審核與藥房報銷等業務。該行業呈現高度壟斷格局，三大龍頭藥品福利管理商（即CVS Caremark、Express Scripts、OptumRx）掌控全美近八成處方業務，且通過縱向整合布局保險與藥房板塊，市場競爭嚴重不足。PBMs長期存在盈利模式不透明與壟斷市場的爭議。

2024年9月，美國聯邦貿易委員會（FTC）對美國三大藥品福利管理機構（PBMs）提起行政訴訟，指控其通過反競爭、不公平的回扣操作人為抬高胰島素標價。2026年2月4日，美國聯邦貿易委員會與藥品福利管理機構Express Scripts 達成標志性和解，要求其徹底整改經營模式、提升價格透明度，預計未來10年可降低患者胰島素等藥品自付費用最高達70億美元。美國聯邦貿易委員會公開揭露PBMs以回扣驅動定價的模式。這種模式將回扣與藥品標價而非凈價掛鉤，誘導藥企抬價，形成“高標價—高回扣—高獲利”的閉環。監管要求披露藥品層級回扣、費用結構、處方集決策依據，切斷標價與回扣的利益綁定。同時，通過反壟斷執法試圖打破PBMs高度集中、垂直整合（保險 —PBMs—藥店一體化）的壟斷格局。美國聯邦貿易委員會以橫向限制、價格協同、不公平競爭為由執法，遏制其濫用市場力量操縱藥價、排除低價競品，重塑藥品市場競爭秩序。

與此同時，特朗普政府出臺改革藥品福利管理機構的配套措施。2025年4月，特朗普發布行政命令，要求重新評估藥品福利管理機構的中介角色，重塑醫藥供應鏈競爭與透明度。2026年1月，美國勞工部建議出臺一項專項規則，強制藥品福利管理機構披露自保醫保計劃的合同收入、返利及差價定價細節，目前仍在審議階段。2月，國會出臺《2026綜合撥款法案（H.R.7148）》，要求2028年起，聯邦醫保D部分將藥品福利管理機構的收入與藥價、返利脫鉤，改為固定服務費；強制企業醫保計劃全額向參保人劃轉藥品返利，同時增設信息透明披露與藥品權益保障條款。

這項改革以透明化、市場化競爭、減負惠民為核心，認定藥品福利管理機構存在隱秘牟利、縱向壟斷推高藥價的行為，通過行政令、監管規則與執法訴訟，打破利益捆綁，倒逼折扣紅利直達患者，弱化中間套利空間。經國會預算辦公室（CBO）評估，可十年減少總計21.2億美元的聯邦赤字。

位于美國波士頓的知名制藥公司渤?。▓D源：紐約時報）

利用關稅談判“最惠國藥價”

以及推出TrumpRX

2025年5月，特朗普先簽署《為美國患者提供最惠國處方藥定價》行政令，要求美國藥價對標經合組織國家最低價，30天內由衛生與公共服務部（HHS）和藥企談判定價。同年7月又向17家跨國藥企發最后通牒，限期60天提交降價承諾，否則就要動用關稅等手段制裁。2026年4月再升級貿易武器，對進口專利藥及原料藥加征最高100%關稅，同時設置分級豁免，同意降價并把產能遷回美國的藥企可零關稅，只建廠不降價的關稅逐步漲到100%，完全不配合則直接頂格征稅。經過談判，17家藥企中14家生物醫藥企業簽約，包括輝瑞、諾和諾德等。輝瑞承諾平均降價50%、部分藥品折扣達85%，換取三年關稅豁免。但是協議細節未對外公開。直至今年1月份，作為配套政策，聯邦醫保和醫療補助服務中心（CMS）推出慷慨支付模式（the GENEROUS Model, 即GENErating cost Reductions fOr U.S. Medicaid），目標是通過根據其他OECD國家支付的藥品價格作為參考，來降低醫療補助中處方藥支出。該支付模式建議藥企參照國際藥價協商藥品返款給各州政府，該自愿性框架預計10年可為聯邦醫療補助（Medicaid）節約643億美元。

TrumpRx（https://trumprx.gov）是特朗普政府依托衛生與公共服務部（HHS）推出的官方處方藥比價平臺，作為其最惠國藥價行政令的落地載體之一，主要目的是為了繞開藥品福利管理機構（PBMs）等醫藥中間流通環節，由簽約藥企直接向無醫保及自費患者供藥（占總人口8.2%）。TrumpRx于2026年2月上線，是處方藥折扣信息平臺，不直接售藥，僅引導用戶至藥企官網或提供藥店優惠券。上線初期43種，4月增至80種，以GLP-1減肥藥、胰島素、降壓藥等高價慢性病藥為主，輝瑞一家占比超30%，罕見病與腫瘤藥幾乎空白。5月，特朗普宣布TrumpRx將新增600多種仿制處方藥，使該平臺藥品數量大幅增加近7倍。

拒絕延續平價醫療法案（ACA）

附加的增強補貼

針對平價醫療法案（ACA，稱為奧巴馬醫保），拜登政府時期曾通過附加增強版保費稅收抵免（Enhanced Premium Tax Credits），該政策根據納稅情況對私人醫保保費進行補貼，補貼于2025年底正式到期。在2025年國會的年底預算談判中，特朗普政府和共和黨拒絕延長這些補貼，導致2026年聯邦醫保交易所（Marketplace）中數百萬人的保費大幅上漲。特朗普政府并未像2017年那樣試圖徹底廢除或者替代ACA，而是采用了漸進策略，通過允許高額補貼過期，迫使無力支付高昂保費的消費者離開ACA市場，相當于架空ACA交易市場。

ACA臨時增強保費補貼到期后，美國醫保市場受到全方位沖擊。參保人群保費成本大幅攀升，據凱撒家庭基金會（KFF）2025年11月的數據，原受補貼參保人年均保費平均漲幅達114%。2026年3月的追蹤調查顯示，超半數續保居民明顯感知醫療成本激增，約一成參保人直接退保失去醫保，17%的受訪人對于支付2026年一年保費沒有信心，接近三分之一參保人只能轉向保障更低、自付門檻更高的保險計劃。健康年輕群體陸續退出市場，逆向選擇問題持續惡化，推動保險公司進一步抬升保費，形成市場惡性循環。

持續推進藥價談判進程

在拜登政府時期，美國通過《通脹削減法案》（IRA），賦予政府利用聯邦醫療保險（Medicare）的規模效應進行藥價談判的權力。特朗普政府未廢除此項權力，并且繼續推進醫保談判進程。美國Medicare藥價談判已進行三輪，藥品按生效年份分類，嚴格遵循法定規則遴選。第一輪于2026年生效，涉及10種藥品。第二輪于2027年生效，15種藥品。第三輪于2028年生效，共15種。

藥品是否被納入Medicare藥價談判有明確且嚴格的依據，需同時滿足三項基本資格：屬于單一來源品牌藥或生物制品，無仿制藥或生物類似藥合法上市競爭；上市年限達標，小分子藥在美國食品藥品監督管理局（FDA）批準滿7年以上，生物藥滿11年以上；屬于Medicare Part B或Part D覆蓋范圍。強制排除藥品包括：孤兒藥、Part B與Part D合計支出低于通脹調整門檻（2027年為2.07億美元）的低支出藥、血漿制品，以及2026—2028年符合條件的小型生物科技藥物。

美國聯邦醫療保險談判納入的藥品均為高價、無競爭、上市年限足夠且醫保支出高的品牌藥或生物制品，三輪談判逐步擴大覆蓋范圍。孤兒藥作為治療罕見病的特殊藥物，通過政策豁免保障其研發動力，形成了兼顧醫?？刭M與罕見病治療需求的談判體系。

2022年，拜登簽署《通脹削減法案》，賦予政府利用聯邦醫療保險的規模效應進行藥價談判的權力（圖源：維基百科）

特朗普第二任期內的

醫改成效評估

2025年1月特朗普第二任期啟動以來，美國醫保改革在藥品價格治理、醫保支出控制、藥品價格透明化等方面取得階段性成果。但同時引發醫保覆蓋面縮水、保障水平下降等突出問題，進一步放大了醫保體系的公平性缺陷。

改革成效

從醫改成效來看，一是藥品價格管控取得實質性突破。政府延續并落地《通脹削減法案》（IRA）框架下的聯邦醫療保險（Medicare）藥價談判，已完成三輪藥品遴選，減少了聯邦政府的負擔。同時，推出“最惠國定價”行政令與TrumpRx直銷比價平臺，結合關稅施壓推動跨國藥企簽約降價，繞開藥品福利管理機構（PBMs）等中間環節，讓折扣直接惠及自費與無保險群體，一定程度遏制了藥價虛高態勢。二是通過提升藥品價格透明度壓縮中間商套利空間。特朗普政府通過行政監管與國會立法雙重手段整治藥品福利管理機構壟斷亂象，要求強制披露返利、薪酬與定價細節，減少中間套利空間。三是聯邦財政壓力得到短期緩解。通過為聯邦醫療補助（Medicaid）增設工作要求、嚴格審核參保資格，拒絕延續平價醫療法案（ACA）附加的增強補貼，壓縮公共醫保開支，在一定程度上縮減了聯邦開支。

局限性

然而，特朗普醫改的局限性也十分明顯，集中體現為公平性受損，且呈現碎片化、政治化特征。首先，醫保覆蓋面大幅收縮，弱勢群體首當其沖。聯邦醫療補助（Medicaid）資格收緊可能導致數百萬人失去醫保，大量低收入者、慢性病患者、殘障人士與家庭照護者因資格變動而退保。其次，保障水平下滑。政府補貼退出與市場化導向推高個人自付比例與保費支出，中低收入群體面臨經濟壓力出現退保，或者選擇更低保單、高免賠、窄覆蓋的醫保計劃，看病貴問題未得到根本解決。第三，美國醫改整體呈現碎片化特征，缺乏整體性、系統性的制度重構。政府當前推行的藥價談判等措施，僅屬于局部性調整，改革導向多以壓縮政府財政支出為主，并未從根本上解決私人醫保體系下保費高企、藥品定價昂貴、患者自付與共付負擔過重等關鍵問題。美國公共醫保覆蓋率偏低，僅為36.5%。聯邦醫療保險（Medicare）開展的藥價談判，雖有助于削減政府支出，卻不涉及私人醫保市場的藥價管控。TrumpRX平臺提供的優惠藥價，僅覆蓋無醫保群體（占比8.2%），而依托關稅下調實現的藥品降價，適用范圍也僅限于聯邦醫療補助（Medicaid），其優惠機制能否進一步擴大覆蓋、惠及更多人群仍不明確。公共醫保藥價談判或許會對私人醫保覆蓋下的藥價產生溢出效應，但是影響結果尚不清楚。

另外，美國醫保改革呈現明顯政治化特征，成為兩黨博弈的關鍵場域。兩黨醫保立場在堅持并擴圍藥價談判政策上有一致性，但對政府是否補貼持有對立觀點。共和黨秉持市場化與節流思路，主張收緊醫療救助資格、取消平價醫保補貼。而民主黨側重擴大保障范圍，維護低收入群體福利。醫保開支在聯邦預算中占比龐大，兩黨常將政策分歧綁定年度撥款法案，容易形成僵局易誘發政府停擺。同時，醫保議題直接關系到選民關注的“可負擔性”問題，深度影響2026年中期選舉，兩黨依托不同的醫保政策賣點爭奪選民，長期體系化改革難以落地。

*本文選自《主要經濟體改革動態分析》2026年第5期。

本文作者

張賽：香港中文大學（深圳）前海國際事務研究院博士后研究員。

2026.06.04

2026年第5期（總第15期）

APEC與全球主要經濟體改革動態分析

本 期 重 點

1. 【美國】美國防部成立“交易六隊”，深化國防工業體系改革。

2. 【美國】特朗普第二任期醫保改革動向、成效評估。

3. 【加拿大】加拿大成立首個主權基金：背景、潛力評估及啟示。

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校對｜周宇笛

排版｜許梓烽

初審｜王希圣

終審｜馮簫凝