近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄（第一批）制定工作方案（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”），向社會公開征求意見。這表明，在藥品和醫(yī)用耗材之后，醫(yī)保支付的第三極——醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，即將迎來國家層面的統(tǒng)一規(guī)范管理。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，這是醫(yī)保改革進(jìn)入“深水區(qū)”的標(biāo)志性事件，直接關(guān)系到億萬民眾的就醫(yī)體驗(yàn)。

在山東省鄆城縣人民醫(yī)院醫(yī)保便民服務(wù)站，居民在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。新華社記者 郭緒雷 攝

是什么：三醫(yī)聯(lián)動改革的又一重要實(shí)踐

長期以來，我國基本醫(yī)保支付范圍由藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄三部分構(gòu)成。目前，國家醫(yī)保藥品目錄已實(shí)現(xiàn)全國層面基本統(tǒng)一。尤其是藥品目錄通過動態(tài)調(diào)整，已將大量救命救急的好藥納入醫(yī)保報銷范圍，顯著減輕了患者負(fù)擔(dān)。

為什么選擇此時對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范管理？國家醫(yī)保局的回復(fù)是：時機(jī)已然成熟。

國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹，對于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，國家層面只規(guī)定了不予支付和可以部分支付費(fèi)用的范圍，各地醫(yī)保部門根據(jù)臨床需求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)保基金運(yùn)行等實(shí)際情況確定本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付范圍。

“醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目是醫(yī)保支付的基礎(chǔ)，在國家醫(yī)保局成立以前，各地區(qū)項(xiàng)目的名稱、內(nèi)涵、顆粒度不一等情況普遍存在。”國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹，隨著國家醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目立項(xiàng)指南的制定和落地，全國醫(yī)療服務(wù)可收費(fèi)項(xiàng)目的名稱、內(nèi)涵逐步統(tǒng)一，29個省份統(tǒng)一了省內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付范圍。“因此，為進(jìn)一步提升統(tǒng)一大市場內(nèi)涵，提高醫(yī)保基金的使用效率，提升基本醫(yī)保的公平性、規(guī)范性、統(tǒng)一性，我們擬著手制定《國家基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。”

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明表示，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄直接關(guān)系醫(yī)保與醫(yī)療的協(xié)同發(fā)展，也有助于在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)區(qū)域間的問題與機(jī)遇，是三醫(yī)聯(lián)動改革的又一重要實(shí)踐。“特別是，改革采取分步推進(jìn)的路線圖，逐步強(qiáng)化統(tǒng)一執(zhí)行力度，整體利大于弊、方向明確。”

國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)，考慮到目前各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保支付范圍有一定差異，醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄先從跨省異地就醫(yī)患者開始實(shí)施，再逐步推進(jìn)全國范圍統(tǒng)一。

干什么：首批鎖定11類項(xiàng)目

記者了解到，目前，醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理主要依據(jù)1999年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》。文件對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（診療項(xiàng)目）的納入原則、不予支付和可以部分支付費(fèi)用的范圍作出了明確規(guī)定。

“文件落地實(shí)施20多年以來，在規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理、確保基金安全、提高醫(yī)療保障水平方面發(fā)揮了巨大作用。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和政策形勢的變化，其中一些內(nèi)容需要進(jìn)行適時調(diào)整。”國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)。

例如，記者查閱此前文件發(fā)現(xiàn)，其中規(guī)定了各種不育（孕）癥的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險不予支付。然而，隨著國家生育政策的調(diào)整和輔助生殖技術(shù)的成熟，2025年1月1日起，全國31個省（自治區(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已將適宜的輔助生殖項(xiàng)目納入醫(yī)保。“國家基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄既要基于原有的管理理念、也要貼合當(dāng)下實(shí)際，優(yōu)化完善相關(guān)制定規(guī)則。”國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào)。

因此，輔助生殖此次也被納入了首批醫(yī)保項(xiàng)目目錄。這位負(fù)責(zé)人介紹，首批考慮制定“臨床量表評估、中醫(yī)（灸法、拔罐、推拿）、中醫(yī)外治、中醫(yī)針法、中醫(yī)骨傷、中醫(yī)特殊療法、口腔種植、輔助生殖、產(chǎn)科、放射檢查和康復(fù)”11類全國醫(yī)保項(xiàng)目目錄。

同時，征求意見稿還明確4類不納入國家醫(yī)保項(xiàng)目目錄，包括國家明確規(guī)定或立項(xiàng)指南建議實(shí)行市場調(diào)節(jié)價的；美容、非功能性整容、減肥等非治療類、超出基本醫(yī)療保險保障范圍的；臨床應(yīng)用不夠充分、效果不確定、具有重大安全隱患或風(fēng)險的；其他不符合基本醫(yī)保保障范圍規(guī)定的。

怎么干：“漸進(jìn)式”邁向精細(xì)化治理

國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，由于國家醫(yī)保項(xiàng)目目錄是初次制定，各項(xiàng)工作均需從零起步、統(tǒng)籌探索，因此制定周期相對較長，初步預(yù)計需要2年左右時間完成全部目錄的制定和發(fā)布工作。“同時，我們將同步研究醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付管理政策，推動醫(yī)保管理更加精細(xì)化、規(guī)范化。”

從相關(guān)工作的推進(jìn)節(jié)奏來看，上述負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)安排，第一批醫(yī)保項(xiàng)目目錄的制定按照“準(zhǔn)備—評審—發(fā)布”三個階段推進(jìn)。

2026年4~6月為準(zhǔn)備階段，主要進(jìn)行前期組織保障、制定工作方案、信息采集和梳理以及基金測算。前期，《工作方案》已征求國家發(fā)展改革委、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局和各省級醫(yī)保局意見。

2026年7~9月為評審階段，分為摸底調(diào)查、專家評審和基金影響評估三個環(huán)節(jié)。通過調(diào)查問卷的形式調(diào)研了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入目錄的初步意見后，組織專家分專業(yè)集中開展評審，之后對擬納入目錄的項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保基金測算。

2026年10~11月為發(fā)布階段，結(jié)合專家評審意見和基金測算情況，形成第一批醫(yī)保項(xiàng)目目錄并按程序印發(fā)。

“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄作為醫(yī)保三大目錄之一，相關(guān)部門正穩(wěn)步有序推進(jìn)其建設(shè)。借鑒近年來醫(yī)保藥品目錄的成熟經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐成果，必將持續(xù)完善技術(shù)規(guī)范與實(shí)操標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供堅實(shí)保障。”仲崇明說。

（中國發(fā)展改革報社記者 荊文娜）

信息來源：中國發(fā)展改革報

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