江蘇
“就差一個字，怎么會出人命？” 某醫院急診科曾發生一起令人痛心的醫療事故：70 多歲的上消化道出血患者，因護士錯將 “凝血酶” 當作 “血凝酶” 注射，最終搶救無效死亡。
醫院被告上法庭，科主任、護士長及當事護士均受經濟處罰與全院通報。看似僅一字之差的藥物，卻藏著足以致命的風險。
致命案例：“凝血酶” 變 “血凝酶” 的生死之隔
A醫院急診科收治了一名70余歲的上消化道出血老人，入院時家屬將自帶的凝血酶交予護士保存。
醫囑明確要求 “血凝酶1ku肌內注射，1ku靜脈注射”，主班護士核對后將執行卡交給責任護士L。
L護士熟練取出患者自帶的凝血酶，溶解后抽取藥液，核對患者姓名后迅速完成肌內注射與靜脈注射，還為自己的 “高效” 暗自得意。
不料，身為醫務工作者的家屬突然追問：“你打的是我們帶的凝血酶嗎？” L 護士晃了晃空瓶回應 “是”，家屬當即沖向醫生辦公室 — 這一追問終究沒能挽回患者生命，錯誤用藥已造成不可逆的后果。
核心警示：凝血酶與血凝酶的本質區別
雖同為止血藥，且名稱僅一字之差，但二者的用法禁忌堪稱 “天差地別”，這正是悲劇的關鍵所在：
藥物名稱
藥物類別
核心用途
用法禁忌
凝血酶
局部止血藥
創面噴霧 / 噴灑、口服 / 灌注用于消化道止血
嚴禁血管內、肌肉或皮下注射，否則會引發廣泛性血栓，危及生命
血凝酶
全身止血藥
各類出血場景的止血治療
可靜脈、肌內、皮下注射，也可局部用藥，使用范圍更廣
臨床雷區：這些 “孿生藥” 千萬別弄混
除了凝血酶與血凝酶，臨床中還有不少名稱相似但功效、用途完全不同的藥物，稍不留意就可能引發嚴重后果：
1、促造血vs降血壓：利血生vs利血平
利血生：促進白細胞增生藥，能改善骨髓造血功能，用于治療白細胞減少癥、再生障礙性貧血等。
利血平：降血壓藥，可治療輕中度高血壓，因有安定作用還用于甲亢和狂躁型精神病治療。
2、抗甲狀腺vs降血壓：他巴唑vs地巴唑
他巴唑（甲巰咪唑）：抗甲狀腺藥，用于甲亢、甲狀腺危象及術前術后治療。
地巴唑：降血壓藥，還能解痙、輕度興奮中樞，用于胃腸絞痛、面神經癱瘓等。
3、抗菌藥vs抗精神病藥：氟哌酸vs氟哌醇
氟哌酸：第三代喹諾酮抗菌藥，用于泌尿系、消化系統、呼吸系統等細菌感染。
氟哌醇（氟哌啶醇）：抗精神病藥，治療慢性精神分裂癥、狂躁癥，對兒童多發性抽動綜合癥有效。
4、降糖藥vs降血壓藥：優降糖vs優降寧
優降糖（格列苯脲）：第二代磺酰脲類降糖藥，適用于多數 2 型糖尿病患者。
優降寧（帕吉林）：單胺氧化酶抑制劑類降壓藥，曾用于中重度高血壓，現臨床已少用。
5、腸道抗感染vs尿路感染：呋喃唑酮VS呋喃妥因
呋喃唑酮（痢特靈）：口服不易吸收，專注腸道抗菌，治療痢疾、腸炎、霍亂等。
呋喃妥因：口服吸收迅速，用于敏感菌所致的尿路感染及預防。
6、其他易混藥物
安定vs安坦：安定用于神經衰弱、失眠；安坦用于震顫麻痹。
魚油vs魚肝油：魚油輔助改善動脈硬化、高血壓；魚肝油用于夜盲癥、軟骨病。
用藥安全：3條鐵律筑牢防線
1、“雙人核對” 不松懈：執行用藥醫囑前，必須由兩名醫護人員共同核對患者信息、藥名、劑量、用法，尤其對名稱相似的藥物，需逐字確認通用名與適應癥。
2、“不懂就問” 不僥幸：對不熟悉的藥物，或對醫囑有任何疑問，絕不能憑 “經驗” 或 “直覺” 操作，需立即查閱說明書、咨詢藥師或上級醫護人員。
3、“主動溝通” 強意識：用藥前主動向患者及家屬說明藥物名稱與用途，鼓勵家屬參與核對，形成醫患共同監督的安全網。
藥物名稱的一字之差，可能是 “救命藥” 與 “致命藥” 的分界。對醫護人員而言，每一次用藥核對都是對生命的鄭重承諾 — 唯有心存敬畏、嚴守規范，才能避免悲劇重演。
來源：護理界
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