對(duì)于氣管切開(kāi)患者的家屬來(lái)說(shuō)，每天盯著那根小小的金屬或塑料管，心里總會(huì)懸著一塊石頭：什么時(shí)候才能拔掉它？

益陽(yáng)市中心醫(yī)院提醒：拔管不是“說(shuō)拔就拔”，而是一個(gè)系統(tǒng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床流程。作為家屬，了解這個(gè)過(guò)程，不僅能緩解焦慮，更能幫您更好地配合醫(yī)生。

（▲AI圖片）

第一步：拔管前要通過(guò)“重重考驗(yàn)”

1.原發(fā)病穩(wěn)定導(dǎo)致氣管切開(kāi)的病因（如重癥肺炎、腦卒中、喉部創(chuàng)傷等）已基本解決，不再需要呼吸機(jī)或長(zhǎng)期吸痰。

2.意識(shí)清醒，咳嗽有力患者能自主、有力地咳嗽，能把深部的痰咳到口腔或套管口，而不是全靠護(hù)士吸痰。

3.吞咽功能基本恢復(fù)沒(méi)有明顯的誤吸（進(jìn)食、飲水不嗆咳），能保護(hù)氣道。這一點(diǎn)很關(guān)鍵，否則拔管后可能發(fā)生吸入性肺炎。

4.痰量明顯減少，每日吸痰次數(shù)＜2-3次，或痰量少于10-20ml/天，且痰液不粘稠。

5.能耐受堵管，這是最重要的“實(shí)戰(zhàn)測(cè)試”——堵住套管后，患者仍能平靜呼吸，血氧飽和度≥95%，沒(méi)有呼吸費(fèi)力、煩躁。

以上條件需醫(yī)生和呼吸治療師綜合評(píng)估，切勿自行嘗試拔管。

第二步：拔管流程要循序漸進(jìn)

拔管不是直接摘掉管子，直接堵管后拔管方式：對(duì)于一次性通過(guò)拔管前評(píng)估，無(wú)神經(jīng)肌肉疾病且能耐受完全堵管1分鐘的患者，可直接予完全堵管24-48h，若患者耐受可考慮拔管。

另一種常見(jiàn)的方式是漸進(jìn)式拔管，分階段“撤出支持”。通常分為三個(gè)階段：

階段一：半堵管訓(xùn)練

做法：用半堵管帽（或部分遮蓋套管開(kāi)口），使氣道阻力增加。

目的：讓患者重新適應(yīng)經(jīng)鼻/經(jīng)口呼吸，鍛煉呼吸肌。

時(shí)間：通常半天到1天，觀察血氧、呼吸頻率。

階段二：全堵管訓(xùn)練

做法：完全堵住套管開(kāi)口，患者只能通過(guò)上呼吸道呼吸。

觀察重點(diǎn)：

能否持續(xù)堵管24-48小時(shí)？

夜間睡覺(jué)有沒(méi)有呼吸暫停、打鼾加重？

能不能有效咳出痰？（如果痰堵在上氣道，說(shuō)明咳嗽力不足）

如果失?。和嘶匕攵鹿芑蚶^續(xù)治療原發(fā)病。

階段三：拔管操作

做法：醫(yī)生先吸凈氣道和套管周?chē)?，快速拔除套管，用無(wú)菌紗布加壓覆蓋傷口。

時(shí)間：整個(gè)過(guò)程不到1分鐘。

后續(xù)：囑咐患者用手輕按傷口，說(shuō)話、咳嗽時(shí)壓住，避免皮下氣腫。一般2-5天竇道自行愈合。

第三步：拔管后家屬能做些什么？

拔管不代表萬(wàn)事大吉，24-48小時(shí)是觀察期：

鼓勵(lì)患者：少量、多次飲水（先試一小勺，不嗆再增量），濕潤(rùn)聲帶和氣道。

留意呼吸：如果出現(xiàn)吸氣性喉鳴、三凹征（鎖骨上、肋間、劍突下凹陷）、血氧下降，可能是喉頭水腫或上氣道梗阻，必須立即呼叫醫(yī)護(hù)。

輔助排痰：如果患者感覺(jué)有痰但咳不出，可以教他“哈式呼吸”（深吸氣后，用力短促地哈氣），或者在護(hù)士指導(dǎo)下使用振動(dòng)排痰儀。

傷口護(hù)理：紗布一旦濕透，及時(shí)更換；保持干燥，一般不需特殊消毒，除非有紅腫滲液。

哪些情況不適合強(qiáng)行拔管？

喉氣管狹窄（需先做氣管鏡檢查評(píng)估）；

重度肥胖或OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暫停）患者，堵管后夜間缺氧；

神經(jīng)肌肉疾病（如脊髓損傷、格林-巴利綜合征）導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力；

氣道內(nèi)有肉芽增生或腫瘤阻塞。

這些情況下，醫(yī)生可能會(huì)建議長(zhǎng)期帶管。

臨床上有見(jiàn)過(guò)個(gè)別家屬，因?yàn)樾募?，偷偷把患者的套管拔掉，結(jié)果當(dāng)晚出現(xiàn)喉頭水腫，緊急重新插管，反而延長(zhǎng)了住院時(shí)間。拔管是一個(gè)“可進(jìn)可退”的過(guò)程：堵管失敗就退回上一階段，多訓(xùn)練幾天；拔管后如果出現(xiàn)呼吸困難，也可能需要臨時(shí)重新置入套管。所以，請(qǐng)相信醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)判斷，同時(shí)用您的細(xì)致觀察和溫柔鼓勵(lì)，陪家人走過(guò)這一步。

參考資料

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)， 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)， 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)吞咽障礙康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 成人氣管切開(kāi)拔管中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2023, 45(6): 481-492.

2.鄭則廣， 趙紅梅， 陳榮昌， 等. 氣管切開(kāi)患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(jiàn)[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志， 2019, 18(1): 1-8.

3.滕立英. 人工氣道：建立、管理、康復(fù)與護(hù)理[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2020.

湖南醫(yī)聊特約作者：益陽(yáng)市中心醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 胡冉婷
指導(dǎo)專(zhuān)家：周瓊 康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任、主任醫(yī)師
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（編輯ZS）