【編者按】黨的二十大以來，黨中央、國務院多次對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理作出決策部署。黨的二十屆三中、四中全會對深化醫(yī)保支付方式改革提出明確要求，2026年《政府工作報告》提出要深化醫(yī)保支付方式改革，完善結(jié)余資金使用政策。國家醫(yī)保局堅決貫徹落實黨中央、國務院決策部署，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，蹄疾步穩(wěn)推進按病種付費改革落地實施，賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，不斷增強人民群眾醫(yī)保獲得感、幸福感和安全感。

2019年按病種付費改革啟動以來，基金支出總量持續(xù)增長，同時通過優(yōu)化分配結(jié)構(gòu)、完善激勵約束機制，實現(xiàn)了醫(yī)保基金、醫(yī)療機構(gòu)與參保群眾的多方共贏。改革不僅保證了醫(yī)保基金的平穩(wěn)運行，更引導醫(yī)療資源優(yōu)化配置、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范運營，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供了有力支撐。

按病種付費改革不影響醫(yī)保基金支出的總量

2025年，全國基本醫(yī)保基金收入3.59萬億元，基金支出超過3萬億元。基金支出的主要流向是定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，其中定點醫(yī)療機構(gòu)占絕大部分，醫(yī)保基金一直以來也是醫(yī)療機構(gòu)收入的重要來源。

2019年以來，醫(yī)保基金累計支出17.78萬億元，年均增速6.81%，持續(xù)保持較快增長，按病種付費并沒有減少基金支出的總量。

按病種付費以總額預算管理為前提，因此醫(yī)保部門要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則確定，在統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素情況下，確定醫(yī)保基金向統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)支付的區(qū)域總額。也就是說，在保證基金安全可持續(xù)的情況下，醫(yī)保部門在制定區(qū)域總額時會考慮一定影響因素，保持總額的“慣性增長”。

在區(qū)域總額增長的前提下，各地用于按病種結(jié)算的醫(yī)保資金也呈增長趨勢。2025年按病種付費結(jié)算醫(yī)保基金約9155.2億元，占符合條件醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院基金總額（不含異地）的89.3%，較2024年增長約9.3個百分點。

按病種付費優(yōu)化醫(yī)保基金分配結(jié)構(gòu)

按病種付費以主要診斷相同，手術(shù)操作和醫(yī)療資源消耗相似為標準對病例進行分組，通過將原來的以醫(yī)療服務項目、藥品、耗材等為付費單元轉(zhuǎn)化為以病種為付費單元。2025年全國各統(tǒng)籌地區(qū)已全面落地方案實行2.0版分組方案，貴州、云南、青海等省份的部分統(tǒng)籌地區(qū)直接使用了國家版分組。浙江、廣西等省份在省級層面上制定了全省統(tǒng)一的病種分組方案，其中DRG細分組數(shù)量多在650-850組之間，DIP病種庫多在6000-9000個病種之間。

各地還結(jié)合實際制定了符合基層醫(yī)療機構(gòu)收治的病種，如江蘇制定了DRG基層病種50個，山東制定DIP基層病種105個，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基層病種實行“同病同付”，有效支持基層醫(yī)療機構(gòu)收治相應病例，引導資源下沉，促進分級診療。針對高級別醫(yī)療機構(gòu)收治的疑難重癥，醫(yī)保部門規(guī)定如果資源消耗明顯超出病種支付標準，或使用了有價值的新藥耗新技術(shù)等，醫(yī)療機構(gòu)可以申請?zhí)乩龁巫h，符合條件的可以按項目付費。這樣一來，通過醫(yī)保支付的引導作用，既促進了“常見病”在基層就診，又引導高級別醫(yī)療機構(gòu)找準功能定位，多收治疑難重癥，提高診療技術(shù)水平。

此外，部分地方醫(yī)保部門在制定按病種付費政策時，還會針對部分醫(yī)療機構(gòu)、部分學科完善個性化支付政策，如，針對醫(yī)療機構(gòu)收治老年患者較多，對老年病例較為集中的病種提高相應權(quán)重或分值，體現(xiàn)對醫(yī)療機構(gòu)的支付傾斜。對婦產(chǎn)、兒科等任務繁重但相對弱勢的學科，醫(yī)保支付也有相應支持政策，因此以病種為付費單元不僅能調(diào)節(jié)機構(gòu)間的資金分配，也能有針對性的調(diào)節(jié)不同學科、科室間的資金分配。

結(jié)余留用資金支持醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展

在按病種付費“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制作用下，醫(yī)療機構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變運營思路，不再盲目追求收治患者數(shù)量、擴大運營規(guī)模，而是更注重控制成本、規(guī)范診療，提升資源利用效率，杜絕資源浪費。一些管理好、適應改革要求的醫(yī)療機構(gòu)獲得了醫(yī)保結(jié)余資金，使原來按項目付費時期可能被過度消耗的醫(yī)保基金變成了醫(yī)療機構(gòu)的“陽光收入”，如河北、河南2025年全省獲得結(jié)余留用基金的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量分別為2212家、3436家，同比分別增加了54.6%、36.6%，結(jié)余留用金額為8.56億元、15.1億元，同比分別增加161%、14.6%。醫(yī)療機構(gòu)可以將結(jié)余留用資金作為正常業(yè)務收入，用于機構(gòu)建設、學科發(fā)展和人員績效，醫(yī)保基金真正成為醫(yī)療機構(gòu)的“賦能金”。

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