為什么明明沒什么癥狀，卻被查出糖尿病？瘦子的血糖也會出問題？生酮、輕斷食，這些很火的控糖方法，到底靠不靠譜？

這一期，我邀請到復旦大學附屬華山醫院內分泌科劉曉霞教授，聊一聊糖尿病為什么越來越年輕化、能不能逆轉、以及普通人到底該怎么吃、怎么動、怎么判斷高糖風險。希望聽完這期，大家都擁有穩穩的血糖~

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劉曉霞

復旦大學附屬華山醫院

內分泌科

副主任醫師

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菠蘿：細胞工作需要糖，但為什么糖多了會影響健康？

劉曉霞教授：你可以想象面前有一杯果汁，如果不小心澆到手上，會感覺黏黏的。如果血管里面也是這些黏黏的東西，那血管會堵掉。最先影響的是血管壁上的細胞，一層一層地影響下去，造成的血管和神經的危害就比較大。

糖過高還會導致細胞能量代謝異常增強，會增加一些局部的免疫反應。糖尿病其實本質上是一種慢性的、低度的炎癥狀態，長期來說對細胞是非常不利的。

很多患者會問：“我什么癥狀都沒有，怎么就糖尿病了？”如果是血壓高，你會頭暈頭痛；但血糖即使升到30，你也未必有明顯癥狀。我甚至見過血糖高達60的患者，他只是覺得有點口干。因此，高血糖在早期往往不會引起顯著的不適。

但從長遠來看，各個器官長期處于高糖環境中，等于把你的細胞、血管和神經長期泡在“糖水”里，它們肯定會受到很不好的影響。有些患者會感到頭昏昏沉沉，這也是因為大腦細胞處于高糖環境中，功能受到了影響。總而言之，長期高血糖對身體的影響是潛在而慢性的，值得引起重視。

菠蘿：糖尿病作為一種慢性病，大家總在問能不能斷根？醫學都這么發達了，有沒有希望呢？

劉曉霞教授：“斷根”指的是永遠不再發生。但對于糖尿病，現在的理念叫“逆轉”。

我剛入行時遇到一個年輕病人，是個廚師，當時血糖二十幾。因為那時藥物有限，我建議他打胰島素。后來胰島素停了，換成二甲雙胍；再后來，連二甲雙胍也停了，他整個人恢復了正常。

其實我只讓他做了一件事：轉行，別再當廚師。

為什么？因為廚師這個職業沒法控制飲食。他得試菜，很難做到均衡能量攝入，而且吃飯時間也不規律。你想，我們在餐廳吃飯，廚師往往是錯峰吃的——你中午吃，他下午兩三點才吃；你晚上吃，他可能晚上十點才吃。這種錯峰對血糖管理非常不利。

所以我當時給了他兩個建議：第一，治療上要依從性高；第二，如果條件允許，就換個職業。畢竟他才二十幾歲，干什么都行。

他真的轉了行。當然，這只是個例，不是每個人都能做到。后來他回來復查，血糖一直很好，所有藥都停了，半年、一年下來都維持得很穩定。這種情況，我們就叫“逆轉”。

菠蘿：逆轉和治愈有啥區別？

劉曉霞教授：在糖尿病這件事上，我不敢輕易說“治愈”。

比如說，我得了一次甲流，好了以后抗體轉陰了，那就是治愈了。即使以后再得甲流，也可能是不同的毒株。

但糖尿病不一樣。我不能說“前一茬”和“后一茬”糖尿病是不同的病。糖尿病的本質是高血糖帶來的慢性疾病，跟急性期的病毒、細菌感染完全是兩碼事。所以我們用“逆轉”這個詞。

不過，能不能逆轉，也得看人。

像我剛才說的那位二十幾歲的廚師，他的身體還處在蓬勃向上的階段，胰腺功能也有自我修復的能力。只要把生活環境因素——也就是生活習慣——改掉，血糖就能在不吃藥的情況下恢復正常。

但如果你發病時已經六七十歲了，逆轉就有點難了。

菠蘿：我看到新聞說，有人用干細胞治療把糖尿病治愈了，這是怎么回事？

劉曉霞教授：從內科的角度來說，我不太想用“治愈”這個詞，換一個詞會更合適，叫“治療”。用干細胞來治療糖尿病，確實是大家夢寐以求的。但這類研究選取的患者有一個特點，就是β細胞衰竭，什么樣的人會沒有β細胞呢？——1型糖尿病，以及病程比較久的2型糖尿病。

菠蘿：1型糖尿病和2型糖尿病的區別是什么？

劉曉霞教授：1型糖尿病，本質上是自身免疫問題。你可以理解為：在胰腺局部形成了一個“戰場”，但這個戰場是自己人打自己人，所以叫自身免疫性疾病。免疫系統錯誤地把你的β細胞識別成外來的“壞孩子”，然后持續產生攻擊它的武器（比如抗體），直到把β細胞全部殺滅。結果就是，身體自己完全沒有能力產生胰島素了。

2型糖尿病，則是另一種情況：β細胞是好的，也就是說“軍工廠”沒有問題；但生產出來的武器——胰島素，要么不干活、懶惰了，要么出廠設置不如原來好了，再要么它“情商”比較低，細胞不理它。這種情況我們稱之為“胰島素抵抗”。

這就是兩種類型糖尿病的區別。2型糖尿病也會出現β細胞衰竭，但整個過程和1型不太一樣。

菠蘿：糖尿病的遺傳比例到底有多高？

劉曉霞教授：這個不一定的。就像前面說過的，你可能有遺傳的背景，但不一定有環境因素去誘發它。比如你生活條件很差，吃不飽、穿不暖，那去哪里誘發呢？但如果你吃得比較好、習慣久坐不動，那就很有可能會被誘發出來。

菠蘿：果糖吃多了，會不會也容易得糖尿病？

劉曉霞教授：其實水果里面果糖、葡萄糖和膳食纖維這些都有。我們從來沒見過哪個醫生對糖尿病患者說不能吃水果，一般都是說：可以吃，但要有選擇地吃，控制好量。

比如我就喜歡吃蘋果，選那種很小的嘎啦果，一天吃一個，果糖也夠了，饞癮也解了。

另外還要提一下升糖指數。你吃著甜的東西，升糖指數不一定高。升糖指數指的是吃完后血糖能升到多高、以及升高的速度。比如西瓜，吃著甜，但因為它水分多，升糖指數其實還可以，但也不能一口氣吃半個，否則血糖還是會升上來的。

所以，水果可以吃，但一定要控制量和種類。

菠蘿：哪些種類的水果相對不太適合糖尿病患者吃？

劉曉霞教授：榴蓮。你吃起來不覺得有多甜，但熱量爆棚。因為它里面除了果糖，還有其他能量成分和脂肪成分，這比你單純吃糖升糖更厲害。菠蘿其實還蠻不錯的！但也不能多吃~

菠蘿：年輕人得糖尿病，現在真的是一個很常見的事情嗎？

劉曉霞教授：非常常見，越來越年輕化。我看過最年輕的2型糖尿病，甚至只有十二、三歲。

菠蘿：除了廚師，還有什么高危的職業？

劉曉霞教授：我印象最深的是一個體重一百多公斤的男病人，因為酮癥酸中毒入院，已經到糖尿病急癥的程度了。住了兩天，同病房的人投訴說他一晚上不睡覺。我查房時問他，他說沒辦法，我是游戲博主。平時足不出戶，日夜顛倒，所有吃的東西都是外賣。你很難改變他的生活方式，怎么說都沒用，他說“我要生存”。如果生存和生病之間只能選一個，那確實很難。還有IT行業、建筑師這種作息不規律的工作，很容易得糖尿病。

菠蘿：我們都知道肥胖和糖尿病有關系，但是有的糖尿病患者，一點都不胖，還挺瘦的。

劉曉霞教授：現在這種情況也很常見。有幾個原因。

首先，你要分型：1型糖尿病很少有胖子。還有帶著家族單基因的，也很少有胖子。另外，藥物也會引起糖尿病，比如腫瘤靶向藥物很多都會引發糖尿病。還有一些內分泌激素相關的病，比如甲亢也會合并糖尿病，但甲亢的人胖不起來；再比如，肢端肥大癥患者也容易得糖尿病，他們也不胖。

其實大家想問的可能是2型糖尿病中的瘦子，在老年人里還挺多見的，這類人我們叫“瘦胖子”，皮下脂肪沒多少，但可能內臟脂肪多——比如可能肝臟有脂肪浸潤等等，內臟脂肪多也會導致糖尿病。

另外，有些女性比較多見：肌肉含量少，又不鍛煉，有時候連出去走走、曬曬太陽都很難。現在有一個特別熱門的領域叫“肌少癥”。肌肉是代謝血糖最主要的器官，肌肉少了，血糖自然沒地方可去，血糖就會升高。這也是“瘦胖子”的一種。

我們現在有一個項目，就是專門通過飲食和運動來調控血糖。在不干擾原本治療方案的基礎上，再用飲食和運動去干預。這個項目會特別加入體脂率的檢測和脂肪肝的檢測，在已經出組的一批患者里，有些糖前期的脂肪肝已經逆轉了。第一個病人就是瘦的2型糖尿病患者，我跟他說：你不是要減重，而是要增肌。有專門的營養師和上海體育大學教練，一對一地指導。那個病人依從性非常好，到結束出組的時候，他的體重長了一點，但長的都是肌肉，脂肪肝也從原來的重度變成了輕度，這種改善非常明顯。所以，光有飲食沒有運動不行，光有運動沒有飲食也不行，要兩條腿走路。

菠蘿：什么是糖尿病前期？

劉曉霞教授：在指南中，診斷糖尿病的標準里，糖化血紅蛋白達到6.5%就算糖尿病，但后面還會加一句說明：必須使用經過認證的檢測方法。

但是，數值只是參考，患者本人的意愿非常重要。有些人就是你不給他吃藥，他晚上都睡不好覺，他來看門診就是為了拿藥回去吃，你哪怕給他開個VC，他也能睡好覺。但另一些人，你讓他吃個藥，難如登天，所以個體化治療就需要體現在這里。

比如如果糖化血紅蛋白6.1%，醫生說你可能有點風險，家里又有糖尿病家族史，那風險就更高一層。那需不需要吃藥呢？醫生還需要了解空腹血糖、餐后血糖、戴動態監測之后的結果等等，綜合所有信息，再結合個人的意愿來判斷。如果每一項指標都在達標范圍內，那為什么一定要吃這個藥呢？

菠蘿：糖尿病前期一般會有什么癥狀？

劉曉霞教授：教科書上的癥狀是“三多一少”：多飲、多食、多尿、體重減輕。但為什么說是教科書上的癥狀？因為現在很少有人會這樣典型地表現出來。越來越多的人其實是沒有明顯癥狀的，但可能會有一些其他表現，比如眼睛花了、頭暈、手腳發麻、泡沫尿，或者小便有異味，其實都是相關的癥狀。當你出現這些癥狀，或者家里有糖尿病病史的時候，都可以來醫院做個血糖檢測。

菠蘿：血糖的指標不止一種——有空腹血糖、飯后血糖、還有糖化血紅蛋白。如果要監測血糖，這三個都要測的嗎？哪一個更重要？

劉曉霞教授：首先，在診斷的時候，一定要測空腹血糖加上喝糖水后兩小時的血糖。不是說你隨便在家吃個飯就回來測的那種——除非你已經確診了糖尿病，那可以用混合餐后兩小時的血糖。

如果你還沒有確診，需要醫生來判斷，國際上的要求是：先空腹抽一次血，然后喝75克葡萄糖水，從喝第一口開始計時，兩小時后再抽一次血，看空腹和兩小時后的血糖。這兩個指標同等重要。因為抽血的時候我們還會同時測胰島功能（也就是胰島素水平），這樣就能評估：如果你的血糖真的不好，那胰島功能好不好？或者你血糖正常，但有沒有胰島素抵抗？

接下來講糖化血紅蛋白。它是一個長期指標，反映的是90天（三個月）內血糖的平均水平。其實還有一個叫糖化白蛋白，不太常用，看的是兩周內血糖的平均值，一般在調整治療方案時會參考這個數值。

如果你已經確診了糖尿病，并且吃了很久的藥，可以只測空腹血糖和糖化血紅蛋白。對于有經驗的醫生來說，可以推測你平時餐后血糖大概是多少。但如果你的空腹血糖非常低，糖化血紅蛋白卻很高，一定要再做餐后血糖和胰島功能評估，因為要判斷胰島功能是不是不好，導致你吃完飯之后血糖一下子升得很高。

菠蘿：說到測血糖，你作為專業醫生，會推薦大家去用動態血糖監測儀嗎？

劉曉霞教授：當然推薦，我自己都戴過。

對于1型糖尿病這種本身波動很大的情況，如果能一直戴著就盡量戴著，因為血糖很容易高高低低、像過山車一樣，不戴的話可能會錯過夜間低血糖。

對于胰島功能不好的2型糖尿病，也建議戴。

對于剛換完治療方案的患者，也會建議戴。第一個星期先看看情況，讓醫生評估哪里還可以再調整，調整完之后下個星期接著再戴，就能看到新方案的效果。

還有一種情況：患者跟我描述的情況，和我對他實驗室檢查結果的判斷不太一致，這種情況下我也會建議他去戴一個動態血糖監測。

做完動態血糖監測后，會有很多病人跟我說“不準”——其實“不準”是對的。因為它測的是組織間液，而血糖是血里面的糖。也就是說：你測的末梢血，是末端血管里的糖，它還要再經過一步滲到組織間液當中，才能被你的探頭感知到；而你抽的靜脈血是大血管里的糖。這三個數值肯定不一樣，同一時刻一定會有差別。

所以，動態血糖監測對醫生最大的作用是什么呢？第一是發現低血糖，第二是看血糖的波動。你會看到這個人這一段時間血糖都是偏高的，那段時間都是偏低的，這就說明他這段時間的藥物需要調整——主要是看趨勢，而不是看具體的數值。

另外，剛開始戴的前兩天可能會出現低血糖或高血糖的誤報，因為前兩天探頭需要跟你身體適應。當它報警的時候，你就測一個指尖血糖，看看它報得到底是低了還是高了，來判斷是不是還在適應階段。到了后期，基本上就平穩下來了。

有一類人不適合戴動態血糖監測——特別焦慮的人，因為手機上隨時能看到實時的數值。有時候你可能躺著壓到探頭了，或者接觸不太好，它就會報警說血糖只有一點幾，實際上并不是，可能一秒鐘就恢復正常了。但對于焦慮的人來說，他們會一直覺得“我低血糖了”。

菠蘿：糖尿病的控制標準有一個統一的標準嗎，還是每個人都不一樣？

劉曉霞教授：指南上有很明確的規定，血糖控制分為一般、嚴格和寬松三個標準，臨床醫生都是按照這些標準來操作的。并不是說固定一個值，比如你一定要控制在6.1以下，而是有一個范圍。

比如4.4到6.0這個范圍，叫做嚴格控制。對于90歲、95歲的老年人，你肯定不會給他嚴格控制的，如果你讓他這也不能吃、那也不能吃，那他的快樂從哪里來呢？所以這種情況我們會用寬松標準。

我剛做醫生的時候，藥就那么幾種，現在藥有很多，就像一個廚師做菜一樣，我是新派融合菜。我現在看門診，沒有任何兩個病人的方案是一樣的。我會考慮很多因素，也會聽取你的訴求。但有些訴求確實不合理的話，我也要去阻止你那樣做。

菠蘿：我聽說生氣血壓會高，血糖也會波動，是真的嗎？

劉曉霞教授：當然。因為你生氣、激動的時候，體內有一種激素會上升，叫糖皮質激素，它的作用就是讓你去應付這些緊張情況。它能讓你亢奮起來，但亢奮之后有一個不好的地方，就是會讓血糖升高，所以情緒平穩很重要。

菠蘿：剛才你說過，糖尿病人是可以吃一點水果的，那主食呢？

劉曉霞教授：當你血糖不行的時候，或者體內供能的碳水化合物不夠的時候，身體會用另外一種東西來供能，那就是脂肪。脂肪酸代謝會產生酮體。簡單來說，糖分不夠、攝入不夠，脂肪就會自然代謝成酮體，去幫人體供能，這時候你的腦子也可以用酮體來供能了。

那為什么不好呢？因為酮體是一種酸性物質。有一個急癥叫糖尿病酮癥酸中毒，就是因為糖尿病血糖很高，但身體利用不了，所以就讓脂肪去分解，代謝成酮體來供能。但分解出來的酮體是偏酸的，會導致你體內的pH值變成酸性。而酸性的pH值會擾亂你的血液流動和代謝，可能出現低血壓，甚至危及生命。

菠蘿：您建議大家嘗試生酮飲食嗎？

劉曉霞教授：我不建議，因為我覺得酮體這個東西過猶不及。而且生酮飲食很多人其實難以堅持下去，早期可能會看到很好的效果，但光是口臭這一條，很多人就堅持不下去了，而且還會引起便秘，因為膳食纖維也少了。

你早期不吃碳水，血糖肯定會下來。但后期你要是堅持不下去，還是會反彈，而且反彈得比原來還要厲害。大家可以把雜糧和大米放到一起煮，既保留了口感，又能延緩糖分升高過快的過程。

菠蘿：吃飯的時候，順序是不是很重要？比如說先吃菜再吃飯，血糖是不是就能控制得更好？

劉曉霞教授：有這個說法，而且也有一些文獻支持，所以我覺得還是可以去做的。比如說有些人喜歡喝湯，那就先喝湯——但湯不要太油，蔬菜湯挺好的。先把胃撐滿，然后再去吃蔬菜。蔬菜里有纖維素，可以先在胃里形成一個網一樣的結構，然后再吃蛋白質和少量精瘦肉的脂肪，這樣能延緩胃的排空。最后再去吃碳水化合物含量較高的主食。

菠蘿：運動也很好，但運動時間有關系嗎？飯前運動還是飯后運動，這種會有影響嗎？

劉曉霞教授：有關系。剛吃完飯就去運動肯定是不對的，但也不能剛吃完飯就坐著不動，可以稍微站一站、在屋里溜達一下，做做家務、洗洗碗，這些都是很好的日常活動。我不太主張糖尿病患者飯前運動，因為容易低血糖——你沒吃東西，但降糖藥已經吃了，然后再去運動，食物又沒有及時跟上，就容易出現低血糖。我們一般建議飯后30分鐘之后再動，因為這個時候血糖開始達到高峰。在這個時間點去動一動，可以幫助肌肉更好地吸收糖分。

菠蘿：你對現在所謂的輕斷食，比如16+8怎么看？

劉曉霞教授：如果你能堅持下來，養成習慣就好。關鍵在于你要把這種方式變成一種長期的習慣，不能這個月這樣吃，下個月又回到原來的模式。因為身體的代謝是有記憶的，一旦反復，反彈會更快。

菠蘿：現階段糖尿病治療的藥物大概分哪幾類？

劉曉霞教授：我們叫“八駕馬車”，針對胰腺、腎臟、胃腸道、肝臟等，都有不同的藥物。這八駕馬車都是用來控糖的，只是在控糖的過程中，發現它們還有一些其他的作用。比如胰島素增敏的雙胍類和TZD類；促泌劑格列類；腸道阻止吸收的阿卡波糖類；腎臟排糖的SGLT2抑制劑；針對胰腺除了促泌劑，還有DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑，后者對胃腸道也有影響；還有對肝臟的，葡萄糖激酶激活劑，二甲雙胍也可以抑制肝糖原的輸出。

菠蘿：所以對于糖尿病患者，是不是都從二甲雙胍開始用藥？因為它便宜又安全。

劉曉霞教授：大部分情況下確實是這樣，但也有一些例外。

比如看患者體型偏瘦的時候，二甲雙胍有一個不良反應就是降體重。對于2型糖尿病里的肥胖患者這是好事，但對于“瘦胖子”就不太合適了。還有一些人吃二甲雙胍會出現胃腸道不舒服，比如腹瀉、便秘等等，另外就是肝腎功能不達標的患者也不能用。

這里要糾正一個觀念：不是說吃了二甲雙胍之后會讓你的肝腎功能變差，而是如果你的肝腎功能本身就不達標，你就不能用它了。

這個藥非常親民，大部分人都能用，而且大部分人都有效。降糖藥物分為強效、中效和弱效，二甲雙胍是歸類在強效里的。

菠蘿：用了二甲雙胍之后，如果血糖還是沒有管理好，后期會聯合用藥，還是直接換藥？

劉曉霞教授：要看情況，關鍵是要看二甲雙胍有沒有用到足夠的量、能不能用到那個量，再結合患者的胰島功能和體型來綜合判斷。然后還要考慮是單純增加二甲雙胍的劑量，還是聯合用藥，合并癥也非常重要。

因為我們剛才提到，很多降糖藥物在做三期臨床的過程中，發現它們不僅有降糖作用，還有心血管保護、腎臟保護等多種益處。所以現在很多心血管科的醫生在選擇藥物時，以前可能只選二甲雙胍，因為覺得它有血管保護作用；現在還會加上列凈類的藥物（從腎臟排糖的SGLT-2），還有一類是腸促胰素類的注射藥物（每天或每周打一次）。這些藥物對大小血管，也就是心、腦、腎，都有一定好處。

菠蘿：假設一位糖尿病患者希望直接使用GLP-1而不服用二甲雙胍，這種做法是否可行？

劉曉霞教授：首先，根據醫保規定，GLP-1藥物需要與二甲雙胍聯合使用，也就是說只有在二甲雙胍效果不佳的情況下才能加用；如果患者單獨使用GLP-1而不用二甲雙胍，則需要自費。其次，還需要評估患者是否存在禁忌癥。例如，如果患者體型已經很瘦，使用GLP-1可能會導致體重進一步下降，甚至過度消瘦，這種情況就不太適合。這類藥物在藥品說明書中也提到了一些潛在風險。

比如，它有誘發胰腺炎的風險，因此對于本身就反復發作胰腺炎的患者，比如由高脂血癥或膽囊結石容易引起胰腺炎的人群，不太推薦使用。此外，這類藥物還存在甲狀腺髓樣癌的風險。如果患者有髓樣癌的家族史，或者本身已經得過髓樣癌，我們同樣不推薦使用。

菠蘿：長期服用降糖藥物，不管是二甲雙胍還是其他藥物，吃很多年之后，肝腎功能會不會真的扛不住？

劉曉霞教授：很難說單純吃一種藥就把肝腎功能吃壞了。很多慢性病的老年人，往往吃的是“一把藥”。這么多藥物都通過肝臟和腎臟代謝，確實可能造成一定影響。但這其實是一個取舍問題——你必須降糖、降壓、降血脂，而這些疾病本身帶來的代謝紊亂，危害遠遠大于藥物對肝腎的潛在影響。我曾在糖腎門診（和腎內科的聯合門診）遇到過一位患者，他因為擔心藥物傷肝腎，不好好吃藥，而是去網上買保健品，結果真的把腎吃壞了。他覺得那個保健品特別好，就把所有的正規藥物都停了，只吃那一種保健品。吃了不到一個月，感覺身體不對勁，一查肌酐飆到三百多。勸他不要再吃了，他還不聽，結果肌酐升到五百多，他才終于相信了。

菠蘿：關于打胰島素，有些人就特別焦慮，覺得一旦打上了就沒有回頭路，要打一輩子。

劉曉霞教授：首先澄清一點，2型糖尿病不是非得拖到最后才打胰島素。有些患者一開始就需要打。指南建議如果診斷時就存在明顯高血糖癥狀甚至酮癥，早期使用胰島素反而有利于β細胞的恢復。

我那幾個實現逆轉的患者，為什么能逆轉？因為他們依從性好，信任我。他們本來也以為胰島素是老了才用的，但我告訴他們：早期打胰島素對β細胞是一種保護。可能打一個月左右，我就會把胰島素停掉，換成口服藥，再根據情況調整。如果一個月后胰島功能還沒恢復到理想狀態，我會說再延長一個月，下個月再看。總之，用藥時間長短取決于胰島功能恢復得怎么樣。

大部分年輕人（40歲以下），早期打了胰島素，后面都能停掉。你可以這樣理解：β細胞就像被逼著拼命干活的工人，一直高強度運轉，是在消耗自己。如果早期不請一些“外援”（比如胰島素）來分擔工作，它早晚會把自己燃燒殆盡。早點讓外援進場，β細胞就能休息，休息好了，干活反而更高效。

菠蘿：下面聊聊并發癥。以前我對這些很無知，直到家里有個親戚得了糖尿病足，潰爛很嚴重，家里居然沒人想到這和糖尿病有關。我才意識到，很多人根本不會把這些癥狀聯系起來，您能介紹一下嗎？

劉曉霞教授：很多患者是因為出現了并發癥才來找我們，這時候就特別遺憾。

先說神經病變。在所有糖尿病慢性并發癥里，神經病變占了一半以上，而其中又有一半以上伴有疼痛。有些神經病變沒有癥狀，病人自己沒感覺，但體格檢查符合診斷標準。我們之前做社區流調發現，這和年齡、病程、體型有一定關系。很多病人血糖控制得非常好，跟正常人一模一樣，可能只吃一片藥就能做到，但他們的神經病變卻非常嚴重。所以，光看血糖是解釋不了神經病變的發生和治療的。

還有一點很重要：很多人的周圍神經病變其實不是糖尿病引起的，只是他剛好合并糖尿病，就被誤認為是這個病——畢竟糖尿病太常見了。比如今天來了個病人，說雙側膝蓋下方的外側麻木、疼痛。他說神經內科醫生診斷他是糖尿病周圍神經病變。我說這個位置好奇怪，不太像，所以進一步做了檢查來鑒別。

為什么鑒別這么重要？因為如果真的是糖尿病周圍神經病變，是個慢性病，緩一兩個月再治問題不大。但萬一是神經內科的一些病，比如脊髓側索硬化、退行性疾病，拖一兩個月就可能變得很嚴重，錯過最佳治療時機。所以鑒別診斷非常關鍵。

再說治療。治療神經病變的藥就那么幾種——有從病理生理角度治的，有對癥治療的，掰著手指頭都能數過來。如果都試過了還不行，怎么辦？疼痛是主觀感受，但疼起來真要命，止痛的需求很大。

在整個治療過程中，我會和醫院一些優勢科室的醫生交流，比如神經內科、骨科、脊柱科，因為很多問題其實是脊柱的問題，比如椎管狹窄或腰椎間盤突出，卻被當成糖尿病周圍神經病變。這種情況能手術就手術，不能手術的話，找康復科，他們有紅外光照射、電刺激等康復手段。如果還是疼得厲害，還可以找麻醉科做疼痛介入治療。最后如果疼痛還是控制不住，還有神經外科醫生可以用一種叫脊髓電刺激儀的裝置，裝在脊柱上，通過調節電流來止痛。

菠蘿：有位聽眾問，父母六十來歲了，飲食習慣是早上喝雜糧粥配炒蔬菜。體檢顯示空腹血糖在6.0左右，是否需要改變他們喝粥的習慣？

劉曉霞教授：那就要測一下餐后血糖。因為像雜糧粥這種精加工后的食物，很容易讓餐后血糖升高。如果餐后血糖不達標，那建議還是改變習慣；但如果餐后血糖是達標的，我覺得就沒必要去干擾他們，不要影響人家的快樂。

菠蘿：有聽眾問，他不想每天扎手指，覺得好痛，能不能改成每三個月測一次糖化血紅蛋白？

劉曉霞教授：不建議這樣。可以戴動態血糖監測，把指尖測血糖的頻率減少到一周只扎一兩次。但如果完全不扎手指，會缺失一大塊血糖數據，對醫生的判斷會造成一些問題。

菠蘿：對于糖尿病及其并發癥相關的前沿領域，有沒有什么特別讓您期待或感到興奮的進展？

劉曉霞教授：不用扎手指就能測血糖算一個。作為醫生，我自己也不想扎，但不得已必須扎，因為那是唯一能獲得的數據。

另外，我希望把打針或吃藥的頻率降得越低越好。現在已經有了一周一次的胰島素，口服藥也有兩周一次的。不管做成幾周一次，只要能延長給藥間隔，都是好事。

還有一個方向是疫苗。現在1型糖尿病已經有疫苗了，但國內只有海南有。而且這種疫苗不是等你得病了、胰島功能已經不好了再去打——那樣就沒有用了。一定要在早期，抗體陽性、胰島功能尚可、還沒出現糖尿病的時候去打，這樣可以延緩發病，但也不是徹底治愈。

還有就是希望胰島素、GLP-1，能真正做成口服制劑。目前已經有了，但還不太穩定。胰島素和GLP-1都屬于肽類物質，吃到嘴里后，胃酸一作用就很不穩定，容易被消化掉。而且今天可能吸收多一點，明天少一點，這樣血糖也會隨之波動。所以我希望藥劑師或化學家能把它們做得更完善。

*特別感謝本期文字整理伙伴：蓓蓓