“我最怕的就是突然上不來氣，還好家里囤了止喘藥，不舒服了我就噴一噴，三五分鐘就能好。不過有時(shí)候這止喘藥也不靈，記得有一天我連噴了八九次還是管不住，只能讓孩子趕緊送我去醫(yī)院。”王大伯在群里分享著自己的“經(jīng)驗(yàn)”。

聽了王大伯的這番話，不少病友連聲附和。可是，止喘藥真的能稍有不適就拿來噴嗎？為什么有時(shí)連噴八九次都止不住喘？最新的哮喘指南推薦哪種用藥方案？

我們來聽聽中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組委員、中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師蘇楠教授的分析。

錯用哮喘急救藥，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高10倍

“‘止喘藥’是非常形象的俗稱，喘的時(shí)候用上、很快就能恢復(fù)順暢呼吸，其正式名稱是支氣管舒張劑，能夠讓緊繃的平滑肌放松、氣道重新擴(kuò)張，憋喘也就隨之快速緩解。”

“王大伯所說的三五分鐘就能起效的藥物，應(yīng)該屬于短效β?受體激動劑，特點(diǎn)是起效特別快，吸入后3-5分鐘就能發(fā)揮擴(kuò)張氣道的作用，快速緩解急性喘息。但藥效持續(xù)時(shí)間短，通常只能維持4-6小時(shí)，藥效過去后，氣道痙攣的問題可能再次出現(xiàn)。”

“如果氣道炎癥一直處于活動狀態(tài)，就需要反復(fù)噴短效β?受體激動劑才能勉強(qiáng)維持呼吸通暢。偶爾能見到患者一天噴到8噴、10噴，癥狀還是緩解不徹底，就是因?yàn)橹恢螛?biāo)、不治本，炎癥一直在持續(xù)刺激氣道收縮。”蘇教授講道。

“研究數(shù)據(jù)證實(shí)，像王大伯這般，長期單純依靠短效支氣管舒張劑緩解癥狀、不堅(jiān)持規(guī)范抗炎治療的患者，未來發(fā)生中重度哮喘急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，是規(guī)律使用吸入激素、病情穩(wěn)定患者的3倍。此外，長期維持‘每月用完一支短效支氣管舒張劑’用藥強(qiáng)度的患者，相較于長期規(guī)范接受吸入激素治療的哮喘患者，哮喘相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)會升高10倍。”

哮喘最新指南首推哪種抗炎吸入劑？

那么，用于規(guī)范抗炎治療的藥物是什么呢？

“除了前面提到的短效急救藥，也有作用時(shí)間更長的長效支氣管舒張劑，單次吸入后藥效可以維持約12小時(shí)，能大幅減少一天內(nèi)的用藥次數(shù)，避免頻繁噴藥的麻煩。”

“但長效支氣管舒張劑不建議單獨(dú)用于哮喘治療，一方面，它同樣只擴(kuò)張氣道、不控制炎癥，單獨(dú)長期使用會掩蓋氣道炎癥的持續(xù)進(jìn)展。另一方面，單獨(dú)使用長效舒張劑可能帶來心血管相關(guān)不良反應(yīng)。”

蘇教授告訴我們，“指南推薦的是將吸入性糖皮質(zhì)激素（抗炎藥）+ 長效支氣管舒張劑做成復(fù)合制劑，裝在同一個吸入裝置里聯(lián)合使用。這種復(fù)方制劑既可以通過激素控制炎癥，又能通過長效舒張劑持續(xù)擴(kuò)張氣道，兼顧了治本和治標(biāo)，還能避免單獨(dú)使用長效舒張劑的安全風(fēng)險(xiǎn)。”

“這類復(fù)方制劑通常用于中重度哮喘、或是短效舒張劑控制效果不佳的患者。由于藥效維持 12 小時(shí)，一般會指導(dǎo)患者規(guī)律使用，通常是早晚各吸 1 次，保證氣道持續(xù)處于舒張、抗炎的狀態(tài)。”

使用復(fù)合制劑仍然控制不佳的重度哮喘患者，應(yīng)該何去何從？

“在吸入性糖皮質(zhì)激素+長效支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，病情更重的患者會加用長效抗膽堿能藥物，也就是常說的三聯(lián)吸入制劑。還有部分患者會同時(shí)疊加口服白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿類藥物作為補(bǔ)充，進(jìn)一步強(qiáng)化抗炎和舒張氣道的效果。”

“如果一位患者已經(jīng)接受了充分、規(guī)范的階梯式治療，同時(shí)排除了吸入技術(shù)錯誤、持續(xù)接觸過敏原、合并鼻竇炎或者胃食管反流等干擾因素之后，病情依然無法達(dá)到良好控制，他才能歸為重度哮喘。”

“針對這類常規(guī)治療效果不佳的重度哮喘，全球哮喘防治倡議（GINA）指南、中國哮喘防治指南都明確推薦：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用生物靶向制劑。”

“和吸入激素不同，生物制劑的特點(diǎn)是‘精準(zhǔn)打擊’，可以針對性地阻斷患者體內(nèi)異常活躍的免疫靶點(diǎn)，比如IgE抗體、白介素- 5、白介素- 4/13等炎癥介質(zhì)，從上游切斷炎癥反應(yīng)。”

“重度哮喘可以分為不同的炎癥表型，比如嗜酸粒細(xì)胞型、過敏性IgE介導(dǎo)型、中性粒細(xì)胞型等。不同表型的異常免疫靶點(diǎn)不同，對應(yīng)的生物制劑選擇也天差地別，沒有哪一種靶向藥能覆蓋所有重度哮喘患者。”

“因此，在啟動生物制劑治療前，大家要配合醫(yī)生做全面的炎癥分型評估，通過檢測血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE水平、呼出氣一氧化氮、過敏原篩查等指標(biāo)，明確炎癥類型和異常靶點(diǎn)，再匹配最適合的生物制劑，實(shí)現(xiàn)真正的個體化精準(zhǔn)治療。”

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專家簡介 蘇楠

國家呼吸醫(yī)學(xué)中心 中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 主任醫(yī)師；中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)分會 呼吸過敏性疾病學(xué)組副組長；中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會 哮喘與變態(tài)反應(yīng)工作組副主任委員；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會 哮喘學(xué)組委員；PCCM哮喘專病組副組長。

本文完

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排版：張彥

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