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VCID診斷與腦小血管病鑒別全攻略

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整理：易艾藍

在臨床實踐中，大量認知障礙患者同時存在腦血管病變與神經退行性病變，但診斷標準長期未能有效統一。面對一位以執行功能下降、精神行為異常為主要表現的老年患者，臨床醫生常面臨根本性困惑：其認知損害完全源于血管因素，抑或合并阿爾茨海默病（AD）等變性病？這一問題的答案直接決定治療策略的選擇，包括是否適用抗Aβ單克隆抗體等靶向藥物。然而，此前國內多數醫療單位對血管性認知障礙（VCI）的診斷仍停留于"排除性"思路，缺乏規范化的評估流程與精準的生物標志物檢測體系。

2026年6月26日，在中國卒中學會第十二屆學術年會暨天壇腦血管病會議（CSA&TISC 2026）上，中山大學附屬第三醫院陸正齊教授以《血管性認知障礙與腦小血管病》為題，系統解讀了最新發布的血管性認知障礙和癡呆（VCID）診斷標準（VasCog-2-WSO標準）。該標準由國際專家共識小組制定，發表于JAMA Neurology，旨在為VCID提供統一、可操作化的國際診斷規范。陸正齊教授的發言圍繞三大模塊展開：新標準的術語更新與診斷框架、血液生物標志物的臨床應用價值，以及腦小血管病的影像鑒別要點。

VasCog-2-WSO標準：

四大更新重塑診斷框架

VasCog-2-WSO標準是繼2019年第一版后的重大修訂，其核心更新可歸納為四個方面。

第一、術語體系統一

新標準將"血管認知障礙與癡呆"正式統稱為VCID，并細分為血管性輕度認知障礙（VaMCI）和血管性癡呆（VaD）兩個層級。這一調整解決了此前術語混亂的問題，獲得了84%的專家共識支持。

第二、影像學標準量化升級

新標準明確采用STRIVE-2影像報告標準，具體量化指標包括：白質高信號Fazekas評分≥2分、多發腔隙性梗死（≥2個）等。值得關注的是，新標準將大血管梗死與關鍵部位單梗死合并為同一標準層級，簡化了血管病因的判斷流程。

第三、生物標志物正式整合

這是此次修訂最具突破性的更新。新標準將AD生物標志物（腦脊液Aβ42/40比值、PET淀粉樣蛋白成像、血漿p-tau217等）納入診斷框架，主要作為鑒別診斷的依據，用以判斷是否存在混合性病因。陸正齊教授特別表示："一個患者不能僅診斷VCID即告結束，必須明確是否存在合并變性病的病理。"

第四、新增臨床前/風險人群類別

新標準定義了無癥狀但神經影像學已顯示顯著腦血管病變（如多發梗死、廣泛白質病變）的"臨床前VCID"人群，主要用于研究和預防干預，填補了早期識別的空白。

在診斷確定性分級方面，新標準將VCID分為"很可能"和"可能"兩個級別。很可能VCID需滿足臨床VCID標準且有神經影像學支持，或同時具備臨床和遺傳性腦血管病證據[如常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL）、常染色體隱性遺傳性腦動脈病（CARASIL）等]。當存在多重病因時，需注明主要病因，如"VCID（主要）合并AD"或"AD（主要）合并VCID"。

血液生物標志物：

破解“血管+變性“共病識別難題

在報告的第二部分，陸正齊教授重點闡述了血液生物標志物在VCID診斷中的戰略價值。臨床上，認知障礙患者往往同時存在血管損傷和神經變性病理改變。陸正齊教授以實際病例說明："影像上可見明顯的腦小血管病變，但患者同時出現懷疑家屬偷竊、重復語言、焦慮抑郁等精神行為異常，這些癥狀無法單純用血管病變解釋。"此時，必須通過生物標志物明確是否存在合并的AD病理。

"一滴血"八項指標是陸正齊教授反復強調的核心工具（圖1）。這八項指標包括：Aβ42/Aβ40、p-tau217、p-tau181、p-tau231、神經絲輕鏈蛋白（NfL）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）等。陸正齊教授指出，傳統檢測手段各具局限：認知量表評估主觀性強且受文化程度影響；MRI缺乏疾病特異性；PET價格昂貴且可及性低；腦脊液檢測需腰椎穿刺，患者依從性差。相比之下，血液標志物兼具采樣便捷、可高通量檢測的優勢，是AD早期篩查的理想工具（圖2）。

圖1：“一滴血”八項指標——核心檢測工具

圖2：AD主要檢測手段對比一覽表

新近發表的MESA隊列研究數據則進一步驗證了血液標志物的預測價值（圖3）。該研究顯示，在預測Aβ-PET陽性方面，p-tau217的優勢比（OR）達2.635（95%CI 1.542-4.503，P<0.001），p-tau231的OR為2.214（P=0.006），而Aβ42/A40的OR僅為0.031。陸正齊教授據此指出："p-tau217陽性結果應高度懷疑合并AD病理改變，這直接關系到患者是否適用抗Aβ單克隆抗體治療。"

圖3：MESA隊列研究數據結果

診斷實操：六大認知域與MCI/癡呆標準

在診斷標準的具體操作層面，陸正齊教授詳細解讀了認知評估要求。

MCI診斷需同時滿足兩項條件

一是患者本人、知情者或臨床醫生報告的認知功能輕度下降，且客觀認知評估顯示≥1個認知域存在1-2個標準差的損害；二是認知缺陷不影響獨立性，但可能需要更多努力或代償策略。

癡呆診斷則要求

客觀評估中≥1個認知域存在≥2個標準差的損害，且認知缺陷（排除軀體障礙所致）足以干擾獨立性，需協助完成工具性日常生活活動（如管理財務或藥物）。

新標準采用DSM-5認知框架，明確了六大認知域（圖4）

注意力和處理速度（含持續注意、分配性注意、選擇性注意及處理速度）、執行功能（計劃、決策、工作記憶等）、學習和記憶（自由回憶、線索回憶、再認等）、語言（命名、詞語流暢性等）、感知運動功能（視覺感知、視空間構建推理等）、社會認知（情緒識別、心理理論等）。

圖4：六大認知域及子域詳解

陸正齊教授特別指出，后兩個認知域：感知運動功能和社會認知，是臨床評估中最容易被忽視的環節。他建議臨床醫生關注以下問診要點：患者是否存在便秘（反映腸道迷走神經膽堿功能下降和丁酸菌缺乏）；嗅覺是否減退；有無深感覺障礙（表現為"走路飄飄的、踩棉花感"）。這些體征可能提示合并AD或帕金森病（PD）等變性病。此外，老年患者出現的焦慮抑郁癥狀不能簡單歸因于心理問題，而應考慮到與交感神經興奮、微循環障礙和基底節系統功能異常的內在關聯。

影像鑒別：腦小血管病的“陷阱”與對策

明確認知損害的性質與范圍是臨床評估的起點，而確立血管病因則是VCID診斷的核心環節。根據VasCog-2-WSO標準，VCID的影像學證據需滿足以下至少一項：多發梗死或單個大面積/關鍵部位梗死（如丘腦、海馬）；≥2個腦干部位以外的腔隙性梗死（單個關鍵部位腔隙伴廣泛白質高信號也可）；廣泛融合的白質高信號（Fazekas評分2-3級）；腦出血（單個大面積/關鍵部位或≥2個）。

陸正齊教授表示應優先使用MRI進行評估，并嚴格遵循STRIVE-2標準定義腦血管病變。

然而，影像學鑒別的真正挑戰在于排除其他臨床表現相似的疾病。陸正齊教授重點介紹了兩種極易誤診的罕見病。

Susac綜合征是一種由自身免疫反應介導的內皮細胞病變，典型臨床表現為三聯征：腦病、視網膜分支動脈閉塞導致的視覺障礙、感音神經性聽力損害。該病年發病率約為百萬分之一，極其罕見，但因臨床表現多變，常被誤診為多發性硬化（Multiple Sclerosis,MS）或自身免疫性腦炎。

為輔助臨床鑒別，國際專家共識基于Delphi研究建立了Susac綜合征診斷評分工具。該評分系統依據臨床與影像學特征進行賦分，主要條目包括：胼胝體“車輪征”（3分）、腦白質多發灶（2分）、視網膜分支動脈閉塞（2分）、聽力下降（1分）等。總分≥2分時，診斷Susac綜合征的敏感性為88%、特異性為89%，總體準確率達88%（AUC=0.931）。

而影像學鑒別要點在于胼胝體病灶的形態特征——Susac綜合征呈現"車輪征"，而非多發性硬化的"手指征"（圖5）。陸正齊教授建議，對疑似病例應常規進行眼底熒光血管造影和聽力檢查以輔助鑒別。

圖5：Susac綜合征與多發性硬化的影像鑒別要點

炎癥性腦淀粉樣血管病是另一類需高度警惕的疾病，包括兩種病理亞型：CAA相關炎癥（CAAri）和Aβ相關血管炎（ABRA）。前者以血管周圍淋巴細胞浸潤為主，后者表現為透壁性肉芽腫性炎癥。臨床特征包括亞急性腦病、行為癥狀、頭痛、癲癇發作和局灶性神經功能缺損。

結語：

陸正齊教授在報告最后總結道："診斷一個血管性認知障礙，至少需要提供三條線索：第一，明確患者是MCI還是癡呆；第二，確定血管病變的類型和病因；第三，明確是否存在合并的變性病。"這三個層面的信息整合，構成了VCID完整診斷的基礎。

從VasCog-2-WSO標準的發布到血液生物標志物的臨床落地，從STRIVE-2影像規范化報告到罕見腦血管病的鑒別診斷，VCID的診療正在從"經驗判斷"走向"證據驅動"。正如陸正齊教授所言："我們不能只知道血管病，也不能只知道AD和PD，要看到這兩個疾病疊加在一起的臨床比例。認知障礙的診療，必須建立在生物標志物和規范化影像評估的共同基礎上。"在老齡化社會背景下，建立"血管+變性+炎癥"的三維評估思維，或將成為神經科醫生應對認知障礙挑戰的核心能力。

專家簡介

陸正齊 教授

• 中山大學附屬第三醫院神經科主任，腦病中心常務副主任，睡眠醫學中心主任

• 二級教授，博士生導師

• 中國卒中學會腦小血管病分會主任委員

• 中國卒中學會常務理事

• 廣東省醫學會神經病學分會主任委員

• 廣東省卒中學會認知障礙分會主任委員

• 主要研究領域：腦血管病、神經免疫性疾病

• 主要學術成就：腦小血管病研究獲得獲得國家重大研發課題一項，國家自然基金6項，省、部級重大基金8項，省自然和省計劃項目10項；以通訊作者發表SCI論文60余篇，包括Nature Communication、Signal Transduction & Targeted Therapy、Science Advances，Advanced Science、Autophagy、Microbiome、Stroke、

• 科技進步獎：以第一完成人獲得省科技廳科技進步二等獎1項，第二完成人獲得省科技進步二等獎2項。

審核專家：陸正齊教授 中山大學附屬第三醫院

責任編輯：老豆芽

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