為深入推進緊密型縣域醫共體建設落地見效，全面落實醫療衛生強基工程各項工作要求，切實補齊基層慢病規范化防控、家庭醫生精準履約工作短板，打通優質醫療資源下沉基層堵點、破解群眾就近就醫難題，渭南市華州區人民醫院醫療集團深度整合區、鎮、村三級醫療資源，創新構建巡回診療、家庭醫生簽約、慢病篩查“三位一體”基層服務新模式，健全完善“總院+分院+村衛生室”三級聯動醫療服務體系，推動優質醫療資源常態化下沉鄉村一線，切實打通群眾就醫“最后一公里”，全方位筑牢轄區基層健康屏障。

此前，華州區農村偏遠村組普遍存在優質專科醫療資源匱乏、慢病早期篩查識別滯后、家庭醫生簽約“重數量、輕履約”、上下級醫療機構雙向轉診銜接不暢等突出問題。針對農村群眾“看病遠、慢病管、就醫難”的民生痛點，華州區人民醫院醫療集團精準研判基層醫療服務短板，打破上下級醫療機構資源壁壘與協作壁壘，專項組建下沉巡診專業團隊，細化片區服務網格、明晰三級人員崗位職責、統一現場服務標準流程。依托各村固定家庭醫生簽約服務日，自2026年3月23日至6月5日常態化開展下鄉巡回診療工作，累計覆蓋全區51個行政村衛生室，實現偏遠重點行政村巡診服務全覆蓋、無盲區。

在人員統籌分工上，集團科學構建三級聯動協作梯隊，實現資源整合、優勢互補、高效協同。本輪專項巡診累計出動醫護人員201人次，由總院統籌抽調內科、眼科、老年醫學科骨干醫師及專科護士，主要負責疑難慢病會診、白內障、風濕骨病、老年衰弱綜合征等專科疾病篩查與處置，同步開展現場一對一村醫實操帶教，精準補齊基層診療技術短板；各鎮辦分院醫護人員重點承擔現場血壓、血糖、心電圖等基礎檢查、居民健康信息核對、慢病數據歸集整理、簽約履約隨訪銜接等基礎性工作；各村村醫前置做好巡診通知、場地布置、現場秩序維護等保障工作，常態化開展日常慢病隨訪、復診提醒、居家健康監測等常態化服務，扎實筑牢基層醫療網底。三級醫護人員各司其職、閉環聯動、無縫銜接，全方位保障下鄉巡診工作規范、高效、有序開展。

服務現場推行全流程“一站式”便民診療服務，最大程度實現群眾看病少跑腿、就近享良醫。現場嚴格按照簽到核驗、健康問詢、基礎體征檢測、輔助檢查、全科診療、專科篩查、簽約續約、健康宣教、個體化用藥指導、雙向轉診預約的標準化閉環流程開展服務。本輪巡診累計服務轄區群眾2658人次，嚴格落實35歲以上就診人群首診“雙測”制度，聚焦高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺、慢性腎臟病六大高發慢病開展全覆蓋篩查，新增納入規范化管理慢病患者1434人，同步完成電子健康檔案標準化建檔、首次規范隨訪及飲食、運動、作息等個性化生活方式健康干預。依托總院專科資源下沉優勢，免費開展裂隙燈眼底檢查、白內障視力篩查，針對老年人高發骨關節病、心腦血管疾病開展床旁查體及初步干預治療，讓村民足不出村即可享受區級同質化、專業化專科醫療服務。同時結合村民年齡結構、發病特點及季節健康需求，針對性開展老年慢病管控、季節性常見病預防、安全用藥規范等專題健康講座26場，有效提升農村居民自我健康管理能力和健康素養水平。

聚焦家庭醫生簽約服務提質增效，全力破解“重簽輕履、簽而不治”頑疾。巡診團隊同步開展現場簽約、到期續約、履約核查工作，用通俗易懂的語言向群眾解讀家庭醫生簽約服務包、免費惠民服務項目、雙向轉診綠色通道等核心服務內容，公開公示簽約團隊人員信息、聯系方式、服務范圍及服務時限。全面更新簽約居民動態健康檔案，為慢病患者、老年人群、特殊困難群體提供長期個性化用藥調整、定期上門隨訪、線上健康咨詢、常態化健康管護等履約服務。重點聚焦65歲以上老年人、慢性病患者、重度殘疾人、脫貧人口及監測對象、計生特殊家庭六類重點人群，嚴格落實應簽盡簽、一人一檔、分級管控、精準服務。針對癱瘓、重度殘疾等臥床失能特殊群眾，主動開展入戶上門診療、慢病復核、檔案更新、補簽履約等上門服務，實現重點人群健康服務不漏一戶、不落一人、不斷一檔。

健全全流程閉環管控機制，實現慢病篩查、健康干預、雙向轉診、跟蹤隨訪全鏈條無縫銜接。集團每日安排專人匯總梳理下鄉巡診篩查數據，對慢病新發患者、指標異常高危人群、疑似重癥人員分類建立專項管理臺賬，按照普通常規隨訪、重點專項干預、緊急綠色通道轉診三個等級實施差異化、精準化處置。對篩查陽性疑難患者，直接開通醫共體內部雙向轉診綠色通道，簡化入院檢查流程，縮短就醫等待周期。每月系統復盤巡診服務工作數據，深度分析疾病檢出率、轄區服務覆蓋率、群眾訴求反饋等關鍵指標，動態優化巡診時間、專科人員配比、特色服務項目。同時以巡診帶教為重要載體，現場圍繞心電設備規范操作、慢病規范化診療、基層院感防控、患者隱私保護、雙向轉診流程規范等重點內容開展實操培訓，全方位補齊村醫業務短板，持續夯實基層醫療服務能力。

完善長效督導考核體系，層層壓實下沉服務工作責任。醫療集團將巡回診療開展頻次、慢病篩查工作質量、家庭醫生簽約履約到位率、群眾就醫滿意度、基層村醫帶教培訓成效五項核心指標，全面納入各分院、村衛生室年度績效考核體系，定期開展常態化督導、隨機暗訪、專項檢查，考核結果直接與績效薪酬、年度評優評先掛鉤，堅決杜絕下沉服務走過場、流于形式，切實保障“三位一體”基層服務模式常態化、規范化、長效化落地。

目前，華州區醫共體“巡回診療+家庭醫生簽約+慢病篩查”“三位一體”服務模式已全面落地見效，成功實現優質醫療資源常態化下沉、家庭醫生簽約履約提質增效、慢病防控工作關口前移、基層醫療隊伍服務能力全面提升四大工作成效，徹底改善了轄區偏遠村組醫療服務薄弱、慢病管理不規范、履約服務不到位的現狀，基層群眾就醫獲得感、幸福感、安全感持續提升。

立足現有工作成效，結合轄區群眾健康需求與基層醫療工作短板，集團制定長效提質增效工作規劃，持續深化服務內涵、拔高服務標準。下一步，集團將全域推進常態化慢病篩查攻堅工作，有序開展兩輪次全覆蓋、無死角的集中篩查行動，全面摸清轄區居民慢病患病底數、高危人群底數、健康隱患底數，建立動態更新的全域健康管理臺賬，實現慢病早發現、早干預、早治療、早管控。同時，深度依托標準化家庭醫生簽約服務體系、智慧化慢病管理信息系統，以精準簽約夯實服務基礎、以智慧系統賦能慢病管控，持續優化分級分類履約服務、個性化健康干預、閉環式慢病管理模式，補齊基層健康管理短板，推動基層醫療服務從“普惠式下沉”向“精準化提質”轉變，從“集中式巡診”向“常態化管護”升級，全力推動基層公共衛生與家庭醫生簽約服務工作邁上新臺階、實現新突破。

未來，華州區人民醫院醫療集團將持續總結工作經驗、補齊服務短板、優化服務舉措，持續深化緊密型縣域醫共體建設，不斷豐富基層醫療服務內涵、提升全域健康服務品質，用心用情、精準精細守護轄區群眾身體健康，奮力推動全區基層衛生健康事業高質量、可持續發展。（武小龍）

責任編輯：安心 審核：楊勇

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