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像直升機事故調查員一樣思考?

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作者:埃蘭·海德

參加南加州安全學院(SCSI)為期一周的直升機事故調查課程,讓這位飛行員對航空事故調查員充滿挑戰且細致入微的工作有了新的認識。

當發生航空事故時,飛行員的第一反應是猜測哪里出了問題。

這當然也是我的第一反應,盡管多年來我寫過足夠多的事故報道,深知在大量證據支持之前,應該將自己的推測限制在少數朋友之間,但并非所有人都如此謹慎。在 YouTube 和社交媒體上,對事故原因的猜測已成為一種熱門活動,這得益于目擊者視頻的日益普及,以及最近出現的生成式人工智能技術,后者能在幾秒鐘內為任何墜機事故炮制出一個聽起來合情合理的解釋。


南加州安全學院(SCSI)的馬特·羅賓遜于去年 10 月份參加了直升機事故調查課程。埃蘭·海德照片

然而現在,我甚至猶豫是否要與朋友分享我的推測。在加州雷東多海灘參加了南加州安全學院(SCSI)為期一周的直升機事故調查(HAI)課程后,我對事故調查工作的艱巨性和嚴謹性有了全新的認識,即使是那些看似簡單明了的案例也是如此。在任何事故調查中,都有著大量的幕后工作 - 而這些,對于那些僅憑幾秒鐘手機視頻和 ChatGPT 便自詡為專家的人來說,是全然不知的。

的確,一個人對事故調查了解得越多,就越會謹慎地對待責任的歸因。正如 SCSI 航空集團總裁馬特·羅賓遜告誡那些有志成為調查員的人那樣:“如果你有一個假設,請先保留在自己心里,因為你可能是錯的。”


美國國家運輸安全委員會照片

培養懷疑精神

羅賓遜曾是美國海軍陸戰隊 CH-46E 直升機飛行員,也曾在海軍安全中心擔任首席飛機事故調查員,負責從直升機到戰斗機的所有事故調查工作。他至今仍活躍在事故調查一線,并親自教授 SCSI 的許多課程,包括直升機事故調查(HAI)課程。我的課程由他與 B·哈里斯·胡珀共同授課,胡珀是一位經驗豐富的直升機飛行員,曾在聯邦航空管理局(FAA)工作了 25 年,其中四年擔任事故調查部門負責人。


美國國家運輸安全委員會照片

HAI 是 SCSI 提供的 20 多門事故調查與預防課程之一。SCSI 由已故航空安全專家彼得·加德納于 1989 年創立,如今在加德納的女兒克里斯汀·施密茨的領導下繼續秉承其使命。除了提供全面的事故調查課程(包括燃氣輪機事故調查、無人機系統和飛行數據分析等專業課題)外,SCSI 還提供安全管理系統和人為因素方面的多課程證書。

SCSI 根據合同向全球客戶提供課程,并每年在歐洲各地舉辦公開招生課程,最近一次是在維也納。然而,其大部分公開課程 - 每年約 30 門 - 都在雷東多海灘舉行。SCSI 在雷東多海灘酒店設立了培訓中心,酒店圍出了停車場的一個角落作為墜機實驗室。這里地理位置優越,交通便利,靠近洛杉磯國際機場,步行即可到達海灘。

羅賓遜說:“沒有典型的學員……我們既有從未接觸過直升機或飛機的新手,也有經驗豐富的調查人員前來了解最新的技術和成果。”雖然我的同學們明顯偏向經驗豐富的一方,但他們的背景卻各不相同,涵蓋政府機構、軍隊,以及直升機制造商和運營商等各個領域。


美國國家運輸安全委員會照片

SCSI 的課程沒有先修要求,所以我才能在沒有任何事故調查經驗的情況下報名參加 HAI 課程,此前我除了仔細閱讀過大量美國國家運輸安全委員會的報告之外,并無其他經驗。不過,羅賓遜建議所有新手都應該先學習 SCSI 的航空器事故調查(AAI)課程,該課程為期兩周,涵蓋更廣泛的事故調查技術。

“AAI 是一門入門課程。”羅賓遜解釋說,這門課程旨在“傳授調查員應有的思維方式。我們與眾不同:我們持懷疑態度,并保持客觀公正。”羅賓遜說,他向學員教授的是一種科學方法的變體,其方法與小學所教授的相似,但形成假設的過程更為緩慢。

他說:“這并非是在構建理論或假設,而是在提出問題、收集數據、分析數據 – 然后你才能著手驗證假設。”在我待在雷東多海灘的那一周里,“先提問,后假設”成了反復出現的主題。


美國國家運輸安全委員會照片

直升機是不同的

雖然事故調查的基本原則可能適用于各種類型的航空器,但直升機事故調查(HAI)課程的存在是因為“直升機有其獨特之處”,哈里斯在開課第一天上午解釋說。他引用了直升機發明先驅伊戈爾·西科斯基的推銷詞,西科斯基同時也是直升機最優秀的宣傳者之一。他說,輪船需要深水港,火車需要鐵軌,汽車需要公路,飛機需要跑道,而直升機幾乎可以去任何地方。

實際上,這意味著直升機經常在做其他交通工具無法做到的事情,在其他交通工具無法到達的地方作業,并擁有實現這些能力的獨特特征 - 所有這些都可能導致事故發生。例如,哈里斯說:“我們的作業環境更加多變,更加難以預測。環境本身更容易讓我們陷入困境,讓我們發生意外。”


SCSI 講師B·哈里斯·胡珀(左)曾任 FAA 事故調查部門負責人。埃蘭·海德照片

在為期四天的課堂教學中,哈里斯和羅賓遜從直升機失事的角度講解了直升機的諸多特殊特性。雖然其中一些內容對于任何直升機飛行員或機械師來說都耳熟能詳(我們班上就有不少這樣的人),但他們對真實案例研究以及調查人員實際應用的強調,使得課程始終引人入勝。

羅賓遜說:“我們盡可能多地將真實案例融入教學內容。這很能引起學員的共鳴 - 他們喜歡聽這些‘真實故事’。每個人都喜歡聽我講述我在調查中犯過的各種錯誤,比如在機艙內暈倒,或者因為沒有做好防護而腳部被化學品灼傷。”


地面共振是本次涵蓋的主題之一,對于沒有直升機背景的調查人員來說可能比較陌生。 ATSB 照片

這些親歷講述也充分說明,即使看似簡單明了的事故調查,也可能異常復雜且難以預料。羅賓遜講述了他在海軍陸戰隊服役期間領導的一起直升機事故調查,表面上看,這似乎是一起典型的可控飛行撞地(CFIT)事故。然而,在調查過程中,他發現殘骸中存在一條疲勞裂紋,隨后對現役機隊的檢查也發現了類似裂紋。這促使團隊進行了大量飛行和臺架測試,以確定疲勞損傷是否在事故中起到了因果作用(最終他認定并未起到)。

“你能想象如果我當時只說是 CFIT,而有人后來看到了這些[疲勞裂紋]照片會怎樣嗎?”羅賓遜說,“如果你開始懷疑是 CFIT,那將會是一場漫長的調查……為什么?聽起來可能很簡單,但你需要排除所有其他可能性。”


埃蘭·海德照片

學會問“為什么”

課程臨近尾聲時,我們有機會通過參觀墜機實驗室將所學付諸實踐。酒店停車場的這個角落存放著幾架飛機和直升機的殘骸,它們以各種悲慘的方式墜毀。我們的任務是確定停車場上一架貝爾 206“噴氣突擊隊員”(JetRanger)直升機是如何變成現在這副模樣的。

“為實驗室尋找飛機殘骸非常困難,原因有很多。”羅賓遜告訴我,“首先,它必須具有一個良好的學習目標。如果只是一架墜毀的飛機,我們可以研究一些證據和殘骸的外觀,但我們需要了解它背后的更多故事,而這正是我們展品要具備的。”


埃蘭·海德照片

實驗并非以展示講解的形式進行,而是以模擬調查的形式展開。學員們被鼓勵仔細查看殘骸,并提出問題以挖掘更多證據。自然而然地,一些學員在粗略查看殘骸后就急于猜測事故原因,這些早期的假設大多是錯誤的。但通過合作,他們最終能夠識別出一個機械故障,引導他們回到教室仔細檢查維護記錄和訪談記錄,以找出導致事故發生的因素。

“對新入行的調查員,或者任何調查員來說,最難傳授的一點可能就是不斷地追問為什么,一遍又一遍,直到你開始惹人厭煩為止。”羅賓遜說,“如果你因為追問‘為什么’而惹人厭煩,那說明你做得非常出色。”


SCSI 墜機實驗室保存著兩架 JetRanger 殘骸。雖然學員們的任務只是調查其中一架,但另一架則作為示例,用于比較各個部件的狀態。埃蘭·海德照片

這種對“為什么”的執著追求意味著,我們幾個已經認出 JetRanger 并了解可能原因的人仍有許多工作要做。除了導致墜機的直接機械故障以及促成事故的組織因素外,還有更廣泛的監管和監督問題,這些問題也增加了墜機的可能性。當其他學員專注于直接原因時,哈里斯則向我們講解了一些新聞報道中較少提及的、更深層次的問題。

即使比其他學員更有優勢,我也覺得這次事故調查令人望而生畏。有太多東西需要檢查,太多細節可能被遺漏,太多方式可能被誤導。而這僅僅是殘骸本身。當我想到調查的其他方面 - 需要采訪的證人、需要仔細審查的維修記錄 - 我簡直不敢相信我曾經僅憑一段四秒鐘的視頻就妄下結論,推測起這起墜機的原因。

這并不是說將來我再也不會這樣做。畢竟,我是一名飛行員。但下次如果我再基于如此薄弱的證據提出假設,我會知道應該將其保留在自己心里。


來源:Thinking like a helicopter accident investigator. By Elan Head. Vertical Plus Mag. February 12 2026. 略有修改。非原文配圖及視頻來源于網絡。

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