北京
特醫食品科學普及第十期 特醫食品不是藥，卻是臨床治療的關鍵支撐
來自國內外醫院的數據表明，22%的住院病人的營養不良；腫瘤病人總的營養不良率為40%，60歲以上的腫瘤病人營養不良率平均為60%，最高可達80%。病人的營養不良表現為飯量明顯減少、體重減輕、身體成分改變（肌肉組織丟失、皮下脂肪減少）、水腫、渾身無力（握力下降），臥床病人的肌肉量下降速度加快，導致一部分病人營養不良伴隨的炎癥程度增加，身體成分的改變使得治療用藥的效果降低，且易出現藥物的副作用，有學者評估后認為營養不良導致病人治療費用增加30%~70%。因而營養治療是臨床治療必不可少的一部分。
營養治療狹義上系指通過腸外或腸內途徑為患者提供所需營養物質，從而促進疾病康復的方法即醫學營養；廣義上營養治療還包括營養護理，醫學營養以往也被稱為人工營養（見圖1）。具有顯著改善臨床結局、節約醫療費用的雙重作用。
一般來說，營養治療遵循必要的程序：首先需要篩查罹患不同疾病的病人的營養風險，再進行全面的營養狀況評估，同時評估病人的精神心理狀況，制定營養方案。營養治療在實施過程中應該遵循“四優先原則”及“五階梯療法”。“四優先原則”即“營養護理教育優先、飲食優先、口服途徑優先、腸內營養優先”。“五階梯療法”即“第一階梯：飲食+營養教育；第二階梯：飲食+口服營養補充；第三階梯：全腸內營養（口服+管飼）；第四階梯：部分腸內營養+部分腸外營養；第五階梯：全腸外營養”。
五階梯營養療法由下往上晉級時應該遵循60%原則：當本階梯不能滿足60%目標需要量2-3天（重癥患者）或3-5天（非重癥患者）時，應該晉級選擇上一階梯。如“第一階梯（飲食+營養教育）不能滿足60%目標需要量時，應該晉級選擇第二階梯（飲食+口服營養補充）”。五階梯營養療法由上向下降級時應該遵循50%原則：當本階梯可以滿足50%目標需要量2-3天（非重癥患者）或3-5天（重癥患者）時，應該減少乃至停止上一階梯，同時逐步增加本階梯。如腸內營養可以滿足50%目標需要量時，應該逐漸減少甚至停止腸外營養，同時逐漸增加腸內營養；如日常飲食可以滿足50%目標需要量時，應該逐漸減少甚至停止腸內營養，同時逐漸增加日常飲食。患者每天能量目標需要量按照拇指法則、即20-30kcal/kg計算，蛋白質需要量按照1.0-1.5g/kg計算。
日常飲食是人類營養的最佳來源，但是，在疾病條件下，由于疾病本身、治療干擾等多種原因，日常飲食常常難以滿足生理及疾病康復的營養需求。此時，特醫食品或腸內營養劑就自然而然成為日常飲食的補充或替代。與日常飲食相比，特醫食品能量密度更高，營養配比更加合理，營養素更加均衡全面。以特醫食品口服補充日常飲食的不足，在醫學上稱為口服營養補充。大量研究證明，口服營養補充是最便捷、最便宜的營養治療方法，具有促進疾病康復、縮短住院時間、節約醫療費用的顯著作用。國內外臨床營養指南一致推薦：慢性消耗性疾病患者、高齡老年人、腫瘤患者口服營養素補充劑（oral nutritional supplements，ONS）。口服營養補充按照“3+3”模式實施，即在三頓正餐后食用特醫食品，見圖2。
2016年，有人總結全球營養不良的3736名住院病人經營養治療后，能量及蛋白質攝入及體重增加，改善患者的營養狀況，有利于藥物及手術治療。但營養治療前的營養評估非常重要，是做出正確營養診斷的基礎，而錯誤的評估可能對疾病發展產生負面影響。一般認為臨床醫生、注冊營養師均必須參與，根據病情需要，護士、心理醫生、物理治療師也需適當參與，需要專業人士對病人的病史、身高體重、生理生化指標、癥狀、心理、飲食情況及營養素的需要及消耗進行專業評估，因而特殊醫學用途食品必須在醫生及注冊營養師的指導下使用。
主筆專家：
石漢平 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院腫瘤外科主任
張玉梅 北京大學公共衛生學院營養與衛生學系教授
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