僅供醫學專業人士閱讀參考

一起學習。

痛風是一種肌肉骨骼疾病，其特征是急性關節炎急性反復發作，這是由于關節中尿酸鈉 （MSU） 晶體沉積造成的。它影響高達1%至2%的成年人，且痛風患者往往容易伴發其他代謝性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高血壓等[1]。

現階段對于痛風/高尿酸血癥 （HUA） 的治療也基本定型，但在臨床中仍有許多細節問題需要注意，筆者就這些細節，做一個小總結。

無論是否處于痛風發作期，

都不建議補充維生素C

維生素C （Vc） 有抗氧化應激、活化血管、抗炎等作用。臨床中不少人在痛風急性期選擇Vc作為一種輔助治療，可減少關節腔的氧化應激，緩解疼痛及降低血尿酸數值。

在美國風濕協會 （ACR） 的兩項隨機對照試驗 （RCT） 中指出：服用Vc的痛風患者血尿酸在臨床中的變化微不足道，且考慮長期及大量使用Vc甚至可誘發HUA的出現；我國《痛風診療規范 （2023年版） 》中也指出：無論是否處于疾病活動期，都不建議常規補充Vc[2,3,4]。

急性期非甾體類藥物：局部貼or口服？

治療痛風，常用的鎮痛藥物主要有三種：秋水仙堿、非甾體類抗炎藥 （NSAIDs） 、糖皮質激素。我國建議秋水仙堿及NSAIDs作為一線選擇；若前兩者都存在有禁忌癥或無法使用時，方可選擇糖皮質激素作為短期治療[2,3]。而ACR及香港風濕病協會（HKSR）均建議三者都為一線藥物選擇。

在《痛風診療規范 （2023年版） 》建議NSAIDs使用的規格均為口服制劑：

▲截圖源自《痛風診療規范（2023年版）》

而外用的NSAIDs具備：起效快，局部濃度高，系統暴露量少以及全身不良反應少等優勢，適合于肌肉骨骼系統及慢性疼痛的患者。其發生消化性潰瘍幾率較口服制劑低。

考慮到局部使用NSAIDs無法獲得口服制劑擁有的全身療效，故建議使用局部貼劑時，可考慮以下選擇：

1. 外用NSAIDs貼劑可作為局部短期治療，也可作為口服NSAIDs的初始治療方案；

2. 中、重度關節疼痛的患者，可選擇口服+局部制劑聯合使用，以達到效果最大化；

3. 當口服制劑劑量較大時，可選擇局部制劑緩解疼痛，起到治療效果的同時，減少口服制劑帶來的消化性潰瘍風險[5]。

外用NSAIDs可作為無法口服或口服NSAIDs類制劑效果不佳時的最佳選擇之一。需注意：即使局部貼劑藥物未直接接觸消化道，但在使用前也應該仔細采集病史是否有禁忌癥[2,6,7]。

外用NSAIDs最常見的局部不良反應有：紅斑、瘙癢、干燥、光過敏等[5]。

哪類人適合糖皮質激素？如何選？

秋水仙堿及非甾體類藥物 （NSAIDs） 都有禁忌癥或無法使用，以及腎功能不全的情況下，可選擇糖皮質激素作為痛風急性期的首選治療方案。

我國《痛風診療規范 （2023年版） 》中推薦：潑尼松0.5mg.kg-1.d-1連續使用5-10天停藥，或用藥2-5天后逐漸減量，總療程7-10天，不宜長期口服[2]。

目前臨床中可以全身使用的糖皮質激素有：內源性的可的松、氫化可的松；外源性的有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、倍他米松和地塞米松。

臨床中各種類型的激素轉換、半衰期等如下表：

1. 氫化可的松與人體內源性皮質激素功能相似，為短效制劑。同時具有糖和鹽皮質激素活性，適用于生理性替代治療。抗炎治療水鈉潴留不良反應明顯，對下丘腦-垂體-腎上腺軸危害小。因抗炎效果差，很少用于自身免疫性疾病治療；

2. 與氫化可的松相反，外源性潑尼松 （強的松） 加強了抗炎作用，降低了水鈉潴留，作用時間也有明顯延長；是治療自身免疫性疾病的主要藥物；

3. 外源性倍他米松和地塞米松進一步強化了抗炎作用和進一步降低了水鈉潴留，作用時間更長。它只適合短期使用，不適合慢性自身免疫性疾病。指南中指出：只有痛風急性期累及達關節或長期口服激素效果不好時，可予以關節腔內或肌肉注射糖皮質激素。

綜上，潑尼松目前是最適合痛風急性期長期治療的激素藥物[2,8,9,10]。

特殊群體如何用藥？

老年群體：

老年HUA可無臨床癥狀，痛風發作常不典型，可表現為亞急性發病，也可累及多關節，雙手小關節受累較常見，且老年患者骨關節炎和痛風石常共存。

對老年人群中痛風頻繁發作者 （每年發作≥2次，出現痛風石或結構性關節損傷證據者） ，特別是存在顯著血尿酸升高 （>535μmol/L） 及伴有合并癥患者，建議采用藥物降尿酸治療。

高齡是慢性腎臟病 （CKD） 最常見的危險因素[11]。由于目前非布司他對于心血管系統影響尚未完全定論[12]，且對腎臟影響較小，老年人可考慮將非布司他作為首選降尿酸藥物[13]。碳酸氫鈉是傳統的堿化尿液的藥物，但是由于其含鈉的比例較高，長期應用易引起水鈉潴留、血壓升高，對于老年痛風患者，使用枸櫞酸鉀堿化尿液安全性更好[13]。

兒童及青少年群體：

不同年齡段的兒童及青少年受生長發育的影響，UA也會有所不同。對比成人，兒童出現HUA的病因多在：遺傳代謝性疾病 （如次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏、腺嘌呤磷酸核糖轉移酶缺乏；家族性青少年高尿酸血癥腎病等） 、惡性疾病 （如白血病或淋巴瘤） 或藥物副反應 （如噻嗪類利尿劑） 等。近年來生活條件好轉，后天因素引起的HUA/痛風比例也逐年上升。

別嘌醇是兒童HUA常用藥物，用藥劑量推薦：

<6歲：50 mg/次，1-3次/d；

6-10歲：100mg/次，1-3次/d；

其他治療參見成人。

使用別嘌醇前注意：HLA-B*5801基因陽性與別嘌醇嚴重不良反應相關，有條件的情況下建議在使用別嘌醇前檢測HLA-B*5801基因[2,12]。

堿化尿液只會用碳酸氫鈉？

過度酸性的尿液是形成尿酸結石的重要機制。酸性環境會促進尿酸形成不溶解的尿酸鹽從而沉積，尿液pH小于5.5是形成尿酸結石的環境前提[13,14]，最適合促進尿酸排泄的尿酸堿度 （尿pH） 值為：6.2-6.8[15] 。

不少醫生對于HUA/痛風堿化尿液都會都只會選擇「碳酸氫鈉」。其實除了碳酸氫鈉，這些藥物也可以用于堿化尿液[2,6,7,12]：

*eGFR：腎小球濾過率

合并其他代謝性疾病如何選擇藥物？

痛風/HUA都屬于代謝性領域疾病，大多患者可能存在有代謝綜合征，伴隨有血糖、血脂、血壓指標異常。在合并這些疾病時，病情允許的情況下，使用藥物應注意以下細節：

1. 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白-2抑制劑 （SGLT-2i） 具有促進尿酸排泄的作用；二甲雙胍可降低體重，對UA可能一定降低效果；

2. 當血尿酸≥360μmol/L時，吡格列酮可降低UA；胰島素治療可能升高UA并促進痛風發生；

3. 血脂異常并合并有心腦血管動脈粥樣硬化性疾病時，可選擇阿托伐他汀；高甘油三酯血癥可選擇非諾貝特，這兩種藥物都具有降低UA作用；

4. 合并高血壓時，可選擇氨氯地平片，該藥物具有促進尿酸排泄的作用；同時避免使用利尿劑[12,16]。

所有用藥應在生活調理基礎上進行

如果說藥物是進階治療，那么生活方式調整就是基礎治療。總結大致如下：

1. 應建議患者避免酒精、果糖或含糖飲料，并減少含大量嘌呤的肉類和海鮮等膳食蛋白質來源；

2. 體重指數 （BMI） ≥24kg/m2即可開始減肥[17]；

3. 老年群體由于需增強體質與外界疾病對抗，建議BMI控制在：22.0≤BMI≤26.9kg/m2[18] 。

參考文獻：

[1] McKenzie BJ, Wechalekar MD, Johnston RV, Schlesinger N, Buchbinder R. Colchicine for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 26;8(8):CD006190.

[2] 中華醫學會風濕病學分會,痛風診療規范(2023年版)[J],中華內科雜志,2023.62(9):1068-1076

[3] FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, Brignardello-Petersen R, Guyatt G, Abeles AM, Gelber AC, Harrold LR, Khanna D, King C, Levy G, Libbey C, Mount D, Pillinger MH, Rosenthal A, Singh JA, Sims JE, Smith BJ, Wenger NS, Bae SS, Danve A, Khanna PP, Kim SC, Lenert A, Poon S, Qasim A, Sehra ST, Sharma TSK, Toprover M, Turgunbaev M, Zeng L, Zhang MA, Turner AS, Neogi T. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Jun;72(6):744-760.

[4] van Durme CM, Wechalekar MD, Landewé RB, Pardo Pardo J, Cyril S, van der Heijde D, Buchbinder R. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Dec 9;12(12):CD010120.

[5] 中華醫學會運動醫療分會,外用非甾體類抗炎藥治療肌肉骨骼系統疼痛的中國專家共識[J],中國醫學前沿雜志(電子版),2016,8(7):24-27

[6] 中華醫學會,中華醫學會臨床藥學分會,中華醫學會雜志社,等.痛風基層合理用藥指南[J].中華全科醫師雜志,2021,20(6):631-638.

[7] 中華醫學會內分泌學分會,中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019年版),[J],中華內分泌代謝雜志,2020,36(1):1-13.

[8] 中華醫學會內分泌學分會,糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則(2023年版)[J],中華內分泌代謝雜志,2023,39(4):289-296

[9] 糖皮質激素急診應用共識專家組,糖皮質激素急診應用共識[J],中華急診醫學雜志,2020,29(6):765-772

[10] Yip RM, Cheung TT, So H, Chan JP, Ho CT, Tsang HH, Yu CK, Wong PC; Hong Kong Society of Rheumatology. The Hong Kong Society of Rheumatology consensus recommendations for the management of gout. Clin Rheumatol. 2023 Aug;42(8):2013-2027.

[11] 中華醫學會老年醫學分會,老年慢性腎臟病的診治中國專家共識(2018年版)[J],中華老年病研究電子雜志,2018.5(3):1-8

[12] 中國民族衛生協會重癥代謝疾病分會,中國高尿酸血癥相關疾病診療多學科專家共識(2023年版)[J],中國實用內科雜志,2023,43(6):461-480

[13] 向田丹, 楊曉. 老年難治性痛風的臨床診療對策[J]. 中華老年病研究電子雜志, 2018, 5 (02): 18-22.

[14] 許金梅,唐瑩瑩,郭敏,李明,趙青松,陳娟,成志鋒.尿酸性腎結石發病機制的研究進展[J].中國醫藥導報,2015,12(01):165-168.

[15] 陳金洋,羅志剛.腎結石病理生理進展[J].嶺南現代臨床外科,2009,9(06):462-465.

[16] 中華醫學會老年醫學分會,中國老年人代謝綜合征藥物治療專家共識[J],中華老年醫學雜志,2022,41(9):1011-1027

[17] 中華醫學會內分泌學分會，基于臨床的肥胖癥多學科診療共識（2021）[J]，中華消化外科雜志，2021,20(11):1137-1152

[18] 中國營養學會,中國高齡老年人體質指數適宜范圍與體重管理指南(T/CNSS 021-2023)[J],中華流行病學雜志,2023,44(9):1335-1337

本文轉載自：醫學界內分泌頻道

責 任編輯： 肖瀟

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查