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氨氯地平中毒竟致彌漫性心肌炎！

撰文 | Albert

氨氯地平作為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCBs）的代表性藥物，因其長效、使用方便，已成為目前臨床使用最多的CCB藥物之一。CCB藥物中毒事件時有發(fā)生，不過大多不良反應(yīng)輕微，其中又以氨氯地平中毒最為常見。

近期，European Society of Cardiology報道了一例吃氨氯地平自殺未遂的男性患者 [1] ，好在最后醫(yī)生給救下來了，不過也因為氨氯地平嚴(yán)重過量出現(xiàn)急性心功能不全伴心肌炎，我們一起來看看這個病例。

圖1

為了自殺，46歲男性服用25倍劑量的氨氯地平

患者男性，46歲，既往身體健康，無心臟病和精神疾病史。此次為了自殺，服用約250mg氨氯地平（正常治療劑量為5-10mg/d），還喝了酒，8小時后，因輕度腹痛來急診就診。

入院查體：神志清楚，血壓121/68mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分，體溫36.5℃。心肺腹查體未見明顯異常。如圖2所示，入院時心電圖大致正常。急診給予對癥支持治療，留院觀察。

圖2：患者入院時12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖示竇性心律，QTc間期延長（486ms），無明顯ST段改變。

精神科醫(yī)生系統(tǒng)評估后，認(rèn)為患者病情穩(wěn)定，遂于服藥36小時后出院。

出院2天后，患者突發(fā)急性呼吸困難，由救護(hù)車送醫(yī)院急診。查胸片見肺水腫表現(xiàn)，肌鈣蛋白T>110000ng/L（正常<14），提示嚴(yán)重心肌損傷。急查心電圖見彌漫性ST段改變。超聲心動圖示左室收縮功能嚴(yán)重減低，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）僅35%-40%（正常>55%），并見中度二尖瓣反流。

2天后行心臟磁共振檢查（CMR），結(jié)果令人震驚：如圖3所示，LVEF降至31%，左室廣泛性收縮運(yùn)動減弱，尤其在左室中段和心尖部更為顯著。增強(qiáng)掃描示左室壁中層環(huán)形延遲強(qiáng)化，累及范圍廣，且不局限于單一冠狀動脈供血區(qū)域，心內(nèi)膜下未見強(qiáng)化。以上表現(xiàn)高度提示彌漫性心肌炎。

圖3：心臟磁共振四腔心及短軸位T1加權(quán)反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像，顯示全心室壁中層環(huán)形強(qiáng)化，強(qiáng)化范圍廣泛，符合心肌炎改變。

藥物半衰期長，毒性還在，繼續(xù)利尿

再次入院后即予利尿等對癥治療。復(fù)查超聲心動圖示LVEF較前改善，約45%-50%，病情趨于穩(wěn)定后予以出院。

出院3個月后，門診隨訪行CMR復(fù)查，如圖4所示，心肌炎癥狀較前明顯改善。

圖4：3個月后隨訪CMR復(fù)查，T1加權(quán)反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像示心室壁延遲強(qiáng)化范圍明顯減少，提示心肌炎癥狀改善。

患者診療經(jīng)過如下表1：

表1：患者診療經(jīng)過匯總表

該患者最初服用大劑量氨氯地平伴飲酒后，僅有輕度腹痛等非特異性癥狀。急診評估后雖予留院觀察，但入院時各項檢查尚未見明顯異常，遂于36小時后出院。然而出院僅2天，病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)急性左心衰竭和重度心肌炎表現(xiàn)。

分析其原因，可能與氨氯地平的藥代動力學(xué)特性有關(guān)。氨氯地平的血藥濃度峰值出現(xiàn)在服藥后6-9小時，但消除半衰期長達(dá)30-50小時。該患者發(fā)病時已距服藥4天，考慮與氨氯地平在體內(nèi)蓄積并發(fā)揮持續(xù)性毒性作用有關(guān)。

藥“紅”是非多，還是本身就不安全？

CCB類藥物廣泛應(yīng)用于高血壓、心絞痛等心血管疾病的治療，因此其中毒事件在臨床也較為多見。CCB中毒可引起心臟毒性、低血壓、高血鉀等，嚴(yán)重者可致心源性休克甚至死亡。

據(jù)美國中毒控制中心2021年年度報告，CCB中毒致死占心血管系統(tǒng)藥物中毒死亡病例的54%。而在上市的CCB藥物中，氨氯地平因其獨(dú)特的藥理學(xué)特性和臨床優(yōu)勢，是目前全球處方量最大的CCB藥物。

氨氯地平屬二氫吡啶類CCB，主要封閉血管平滑肌L型鈣通道的α1亞基，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，引起血管平滑肌松弛，從而發(fā)揮降壓、抗心絞痛作用。與非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米）不同，治療劑量的氨氯地平對心肌細(xì)胞興奮傳導(dǎo)的抑制作用較弱。然而，大劑量氨氯地平可失去這種血管選擇性，產(chǎn)生明顯的心臟毒性。

氨氯地平常規(guī)治療劑量為5-10mg/d，最大日劑量不超過10mg。該藥具有獨(dú)特的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，血漿半衰期長（30-50h），分布容積大（21L/kg），這使其過量服用后毒性反應(yīng)的風(fēng)險和危害性大大增加。文獻(xiàn)報道氨氯地平中毒的常見臨床表現(xiàn)包括：低血壓、心動過緩、竇房結(jié)抑制、心肌收縮力降低等，重者可出現(xiàn)心源性肺水腫。低血壓和循環(huán)衰竭是最常見的表現(xiàn)，常需血管活性藥物支持 [2-3] 。

但是，氨氯地平中毒致彌漫性心肌炎尚屬首次報道。藥物性心肌炎是指藥物直接或間接引起的心肌炎性損傷，可急性發(fā)病，嚴(yán)重者可進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病。目前已知可引起藥物性心肌炎的藥物有吩噻嗪類、可卡因、三環(huán)類抗抑郁藥等，但CCB尚未見報道。

本病例患者在大劑量（是常規(guī)最大劑量的25倍）氨氯地平中毒后出現(xiàn)急性心肌炎，提示氨氯地平過量可能是罕見的藥物性心肌炎病因。其發(fā)病機(jī)制尚不明確，推測可能與以下因素有關(guān)，不過仍有待進(jìn)一步確證[1]：

①氨氯地平大劑量時對心肌的直接毒性作用。

②氨氯地平引起的血流動力學(xué)改變，繼發(fā)心肌缺血缺氧。

③患者同時飲酒，酒精可加重心肌損傷。

對于氨氯地平急性中毒，目前尚無特效解毒劑，主要采取對癥支持治療，包括補(bǔ)液、血管活性藥物、胃腸減壓等。必要時可行血液凈化等方法加速毒物清除。本例患者經(jīng)積極藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，3個月后心肌炎明顯改善。

引發(fā)藥物性心肌炎是個案，

但藥物中毒時有發(fā)生

這是一例因為偶然原因，患者大劑量服用氨氯地平致急性左心功能不全伴彌漫性心肌炎。病例提示：

①氨氯地平過量可引起嚴(yán)重心臟毒性，包括心動過緩、竇房結(jié)抑制、心肌收縮力降低、急性心力衰竭等，且可能誘發(fā)藥物性心肌炎。

②氨氯地平具有消除半衰期長的特點(diǎn)，中毒后臨床癥狀可能遲發(fā)，應(yīng)延長病情觀察時間。對可疑服藥過量的患者，即便入院時檢查正常，也應(yīng)密切監(jiān)測病情變化。

③CCB中毒的治療以對癥支持為主，目前尚無特效解毒藥物。對于危重患者，可采用ECMO、高滲鹽水等治療。

④提高臨床醫(yī)生對CCB藥物中毒的認(rèn)識，做好用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)患者教育，避免藥物過量或自殺性服藥，對預(yù)防此類事件的發(fā)生至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]Skaria M, Hoey E, Watkin R, Skaria B. Drug-induced myocarditis precipitated by amlodipine overdose: a case report. Eur Heart J Case Rep. 2024;8:ytae161. doi:10.1093/ehjcr/ytae161

[2]Upreti V, Ratheesh VR, Dhull P, Handa A. Shock due to amlodipine overdose. Indian J Crit Care Med 2013;17:375–377.

[3]Ghosh S, Sircar M. Calcium channel blocker overdose: experience with amlodipine. Indian J Crit Care Med 2008;12:190–193.

本文來源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：江波

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