子宮肌瘤是婦科常見病，在亞洲人群發病率高達50%~75%，在黑人女性發病率高達80%以上。雖然發病率極高，但是淪落到需要動手術開刀的患者是極少的，絕大多數患者都能攜帶肌瘤安全度過一生，不需要任何治療，隨著絕經后，肌瘤也會逐漸萎縮。

而面對有癥狀的子宮肌瘤（如月經過多、壓迫癥狀），或者持續增大的子宮肌瘤，手術卻是唯一有效的治療途徑。

今天給大家展示一例超巨大多發性子宮肌瘤患者，經臍單孔腹腔鏡下手術切除案例。

患者一般資料：42歲，已生育，無生育要求，多年未體檢，因尿頻尿急半年就診，發現巨大子宮肌瘤。體格檢查發現子宮底部已達肚臍以上。她無月經改變，尿頻尿急癥狀是因為巨大肌瘤壓迫所致。

我們看看病人的核磁圖像！

從圖像可以看到，她有兩個巨大肌瘤，一個位于宮底，一個位于盆腔，直徑都分別超過了10cm。另外還有很多個直徑3~5cm不等的肌瘤。

從橫斷面看，盆腔內的肌瘤填塞盆腔沒有一點空隙。

矢狀面讓我們更容易看清楚肌瘤的長度。

這里可以看到它的血供是非常豐富的，血管非常粗大。

腹腔鏡下的肌瘤是這樣的。

肌瘤表面血管非常粗大。

附件區靜脈叢血管也極其粗大！

但這些都難不倒我們最終毫無懸念地，通過經臍單孔腹腔鏡完成了手術，全子宮切除+雙側輸卵管切除，保留了患者的卵巢。

最后標本取出來稱重，足足有1000g！正常子宮總量僅50~70g！

再看看她原來的肚臍長這樣的。

下面是剛做完手術肚臍傷口是這樣的。

下面這是術后兩個月的照片

要看清楚傷口已經比較困難了！

有人問我，為什么不做經陰道，那樣一個傷口都沒有。的確，這臺手術，我經陰道切也能做，而且沒有傷口。但是要考慮手術出血量的問題，從核磁圖像我們可以清楚看到，這個子宮血供有多豐富，經陰道手術視野操作空間有限，一旦涉及大血管出血，勢必會導致輸血。而在腹腔鏡下，我們可以先阻斷子宮的所有主要血供，再進行切除，能非常好地控制手術出血量。

單孔腹腔鏡技術，對手術者的空間幾何悟性要求極高，很多人說，單孔腹腔鏡做不了困難手術，做不了精細操作，實際上并非如此。相反，單孔腹腔鏡操作，要求術者能更嫻熟地利用狹小的空間，用小而適宜的動作幅度輕柔地完成操作。無論是巨大子宮肌瘤、還是嚴重臟器粘連，亦或是腔鏡下對輸卵管、卵巢、子宮的精細縫合，在熟練掌握空間轉換關系的前提下，操作精度也可以毫不遜色于多孔腹腔鏡模式。相反，很多多孔模式下困難的操作，在單孔腹腔鏡模式下會顯得異常輕松。比如這一例巨大子宮的全子宮切除，因為操作孔位在肚臍正中，無論從哪個方向去操作，都不會受到巨大子宮的阻擋，更不容易在操作過程中損傷子宮動靜脈從而引發不可控制的出血。而對于嚴重腹腔粘連的患者，鏡子進去的視野可能被完全阻擋，多孔模式下，操作孔因為不在視野范圍內，無法進行安全操作，而單孔模式下，我們的器械永遠在視野范圍內，能看到就能操作，哪里的粘連都不可怕，眼皮底下分粘連即可。

總而言之，言而總之，在我們這里，腹腔鏡手術做單孔已經成為主流，全套完整的操作流程，能為患者的生命安全保駕護航！本例患者術中失血量不足200ml，術前術后血紅蛋白相差不到20g，充分說明術中出血量確實是比較少的。病人術后也未出現任何并發癥，術后5天順利出院，術后兩個月檢查陰道殘端愈合也非常理想，已經鼓勵患者積極進行性生活，對陰道解剖的重塑和功能恢復也會有幫助。至于很多人擔心的，女人沒了子宮會出現這樣那樣的問題，實際臨床工作中所看到的并非如此，諸多風險和影響主要關注在2個月內。很多人術后若干年出現各色各樣的癥狀，實際上是因為年齡衰老，或者卵巢功能退化導致的，和切除子宮并無關系。例如該例患者目前42歲，肉眼可見的，等5~8年后，她勢必會出現如腰酸背痛、潮熱盜汗等各種更年期癥狀，那都不是切除子宮導致的。雖然子宮切了，她沒有了月經，但是她實際上并未絕經，真正絕經是在50歲左右，卵巢功能衰退才出現的，那時候的女性進入更年期，會出現各種更年期相關的癥狀，不明所以的老百姓可能會歸咎于多干年前切除了子宮，而實際上并非如此。還有就是我們經常強調的術后2個月性生活的恢復，很多人因為懼怕手術而不敢性生活，久而久之才出現了功能減退。

單孔腹腔鏡勢必會成為微創外科學的主流，它有一定的技術門檻，但熟練掌握后會發現，它也具備常規腹腔鏡很多所不具備的優勢。和當年常規腹腔鏡剛出現的時候一樣，習慣了開腹手術的外科醫生非常不適應腹腔鏡下的操作，單孔腹腔鏡也一樣，剛開始會有很多醫生不適應復雜多變的空間幾何思考。但是在我們的不懈努力下，我們醫院婦科的腹腔鏡手術已經實現了絕大部分都做單孔。而我個人，一年多來，還沒有出現一例在單孔模式下無法完成的情況，腹腔鏡單孔率100%！并且，在精細操作，精細縫合上，在對輸卵管卵巢功能的保護上，并不會和做多孔有什么差別。換言之，以前做多孔怎么縫，單孔下我也能怎么縫，操作精度也毫不遜色于我自己的多孔腹腔鏡。

作者簡介：郭銘川

四川大學華西醫院醫學碩士

目前就職于深圳大學附屬華南醫院

深諳婦科單孔腹腔鏡的各種技巧，腹腔鏡手術單孔率近乎100%。尤其在復雜困難的單孔腹腔鏡手術上有獨到見解！

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