為進(jìn)一步 加強(qiáng)以 目標(biāo) 為導(dǎo)向的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作 ，國(guó)家衛(wèi)健委 組織制定了《 2025 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo) 》 和各專業(yè) 2025 年質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)（見(jiàn)文后附件1、2），并于2025 年 3 月 18 日發(fā)文公布。以下是藥事管理專業(yè)質(zhì)控改進(jìn)目標(biāo)內(nèi)容，供大家學(xué)習(xí)，努力持續(xù)改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。

2025年藥事管理專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)

（一）改進(jìn)目標(biāo)

降低住院患者靜脈輸液使用率

（二）目標(biāo)簡(jiǎn)述

靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液使用率呈下降趨勢(shì)，但仍存在靜脈輸液不合理使用的情況，需要針對(duì)住院患者靜脈輸液使用情況完善質(zhì)量改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，從多個(gè)維度綜合評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注住院患者靜脈輸液使用率、每床日靜脈輸液使用頻次、液體總量（毫升）和藥品品種數(shù)量等指標(biāo)，采取綜合措施予以干預(yù)，以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益。

（三）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、藥學(xué)、信息等部門(mén)組成的專項(xiàng)工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度和機(jī)制。

2.優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應(yīng)。

3.研究確定并不斷完善本機(jī)構(gòu)無(wú)需靜脈輸液治療的病種清單，關(guān)注重點(diǎn)藥物、科室、疾病的靜脈藥物使用情況。持續(xù)積累臨床管理和實(shí)踐證據(jù)。

4.定期進(jìn)行臨床診療指南的培訓(xùn)，加強(qiáng)循證理念的教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵(lì)約束機(jī)制。

5.建立本機(jī)構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并組織人員對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

6.強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用體積、頻次、數(shù)量、藥品種類和不良反應(yīng)/事件等情況，并向臨床及時(shí)反饋預(yù)警信息。

7.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

附件1 2025年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)

附件2 2025年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)

附件 1

2025 年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)

目標(biāo)一 提高急性腦梗死再灌注治療率

目標(biāo)二 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評(píng)估率

目標(biāo)三 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

目標(biāo)四 提高感染性休克集束化治療完成率

目標(biāo)五 提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率

目標(biāo)六 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率

目標(biāo)七 提高四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率

目標(biāo)八 提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率

目標(biāo)九 降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率

目標(biāo)十 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率

目標(biāo)一 提高急性腦梗死再灌注治療率（NIT-2025-Ⅰ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

腦梗死在我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量中居于首位，也是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的前 3位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)。急性腦梗死再灌注治療，是指對(duì)發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)治療。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在已有再灌注治療技術(shù)團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化團(tuán)隊(duì)人員配置、接受再灌注治療相關(guān)新技術(shù)的專業(yè)化培訓(xùn)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與院前急救系統(tǒng)建立高效連接，快速轉(zhuǎn)運(yùn)，提升救治效率，同時(shí)在已有急性腦梗死患者急救方案及標(biāo)準(zhǔn)化操作流程基礎(chǔ)上，持續(xù)優(yōu)化院內(nèi)急救流程。

3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要制定本機(jī)構(gòu)急性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“一小時(shí)急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更加完善的急性腦梗死再灌注治療持續(xù)監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，能夠按月度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

目標(biāo)二 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評(píng)估率（NIT-2025-Ⅱ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

惡性腫瘤在我國(guó)位于居民死因排序首位。全面科學(xué)評(píng)估腫瘤患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。提高腫瘤患者治療前完成臨床 TNM 分期評(píng)估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學(xué)性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、病案、腫瘤、影像及其他臨床科室組成的專項(xiàng)工作小組，加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病的管理，對(duì)腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學(xué)科協(xié)作診療。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床 TNM 分期評(píng)估過(guò)程管理，建立完善評(píng)估制度，規(guī)范評(píng)估流程，明確相關(guān)醫(yī)務(wù)人員須掌握的檢查評(píng)估策略；按照有關(guān)要求規(guī)范書(shū)寫(xiě)臨床 TNM 分期評(píng)估內(nèi)容。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

目標(biāo)三 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率（NIT-2025-Ⅲ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是導(dǎo)致患者非預(yù)期死亡的重要原因之一，嚴(yán)重危害患者安全。VTE 規(guī)范預(yù)防，是指患者住院期間和出院后接受 VTE 風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況按照有關(guān)臨床指南給予規(guī)范預(yù)防措施，包括基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等。強(qiáng)化質(zhì)控，提高 VTE 規(guī)范預(yù)防率，實(shí)現(xiàn) VTE 的早期干預(yù)，可以有效降低 VTE 的發(fā)生率及致死率。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院內(nèi) VTE 防治體系建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、臨床、護(hù)理等部門(mén)組成的 VTE 管理團(tuán)隊(duì)，制定科學(xué)的 VTE 防治管理路徑，開(kāi)展規(guī)范的 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助信息化手段加強(qiáng) VTE 預(yù)防提醒、質(zhì)控指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集、監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)反饋，并納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展 VTE防治技術(shù)指導(dǎo)、教學(xué)培訓(xùn)和相關(guān)交流，提高 VTE 認(rèn)知水平及規(guī)范化防治能力。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立 VTE 相關(guān)會(huì)診轉(zhuǎn)診機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案，實(shí)現(xiàn)重癥 VTE 患者的救治與管理。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)。

目標(biāo)四 提高感染性休克集束化治療完成率（NIT-2025-Ⅳ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

感染性休克具有發(fā)病率高、病死率高、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，是導(dǎo)致住院患者（特別是重癥患者）死亡的重要原因。提高感染性休克臨床治療水平是當(dāng)前全球重大的健康挑戰(zhàn)之一，盡快實(shí)施規(guī)范的集束化治療是改善感染性休克患者預(yù)后的重要措施。《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)感染性休克患者的集束化治療仍有較大改進(jìn)空間，且地區(qū)間差異大，提高感染性休克患者 1小時(shí)、3 小時(shí)和 6 小時(shí)集束化治療完成率對(duì)保障患者生命安全具有重要意義。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由重癥、急診、感染性疾病、檢驗(yàn)、醫(yī)務(wù)等相關(guān)部門(mén)組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門(mén)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范，能夠及時(shí)識(shí)別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立感染性休克集束化治療的多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。

目標(biāo)五 提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率（NIT-2025-Ⅴ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液使用率呈下降趨勢(shì)，但仍存在靜脈輸液不合理使用的情況，需要針對(duì)住院患者靜脈輸液使用情況完善質(zhì)量改進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，從多個(gè)維度綜合評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注住

院患者靜脈輸液使用率、每床日靜脈輸液使用頻次、液體總量（毫升）和藥品品種數(shù)量等指標(biāo)，采取綜合措施予以干預(yù)，以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、藥學(xué)、信息等部門(mén)組成的專項(xiàng)工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度和機(jī)制。

2.優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應(yīng)。

3.研究確定并不斷完善本機(jī)構(gòu)無(wú)需靜脈輸液治療的病種清單，關(guān)注重點(diǎn)藥物、科室、疾病的靜脈藥物使用情況。持續(xù)積累臨床管理和實(shí)踐證據(jù)。

4.定期進(jìn)行臨床診療指南的培訓(xùn)，加強(qiáng)循證理念的教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵(lì)約束機(jī)制。

5.建立本機(jī)構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，并組織人員對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

6.強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用體積、頻次、數(shù)量、藥品種類和不良反應(yīng)/事件等情況，并向臨床及時(shí)反饋預(yù)警信息。

7.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

目標(biāo)六 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告率（NIT-2025-Ⅵ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)院內(nèi)被工作人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的，除了患者自身疾病自然過(guò)程之外的各種因素所致的安全隱患、狀態(tài)或造成后果的負(fù)性事件。

目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國(guó)際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在識(shí)別和報(bào)告率上還有一定差距。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告工作，提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識(shí)別和報(bào)告率，對(duì)于構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全文化和學(xué)習(xí)平臺(tái)，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、各臨床科室等部門(mén)組成的專項(xiàng)工作小組，完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的相關(guān)制度、工作機(jī)制，重點(diǎn)明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分級(jí)、分類管理。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別與防范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識(shí)和能力，引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量安全良好氛圍。

3.建立及完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的報(bào)告、監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

對(duì)于四級(jí)手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的情況，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》第二十四條規(guī)定進(jìn)行管理。

4.重點(diǎn)提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問(wèn)題或未造成嚴(yán)重不良后果的負(fù)性事件識(shí)別能力與主動(dòng)報(bào)告意識(shí)。

5.充分利用國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告平臺(tái)，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析不良事件常發(fā)時(shí)間、區(qū)域、人群和類型特點(diǎn)，對(duì)不良事件相關(guān)人員、設(shè)備設(shè)施、藥品耗材、管理制度、環(huán)境等因素進(jìn)行深入分析，提出改進(jìn)措施并落實(shí)，不斷提升挖掘事件成因、協(xié)調(diào)部門(mén)聯(lián)動(dòng)、防范化解風(fēng)險(xiǎn)的能力。

目標(biāo)七 提高四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率（NIT-2025-Ⅶ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》中明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)四級(jí)手術(shù)開(kāi)展前必須進(jìn)行多學(xué)科討論。四級(jí)手術(shù)術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科討論有助于匯聚各專業(yè)的技術(shù)力量，綜合評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比，制定全面的診療計(jì)劃及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范處置最佳方案，從而最大程度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生，保障手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)的管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識(shí)，全面梳理本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理目錄，依據(jù)功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目，建立符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際、具有可操作性且符合四級(jí)手術(shù)特點(diǎn)的手術(shù)分級(jí)管理目錄，保障手術(shù)分級(jí)管理工作的科學(xué)性、精準(zhǔn)性。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》和《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，根據(jù)疾病及手術(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論成員，由醫(yī)務(wù)部門(mén)牽頭組織相關(guān)部門(mén)和臨床專科對(duì)開(kāi)展的四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度落實(shí)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立四級(jí)手術(shù)術(shù)前討論工作機(jī)制，完善從手術(shù)科室發(fā)起，到相關(guān)多學(xué)科的邀請(qǐng)、術(shù)前討論及記錄等環(huán)節(jié)的管理流程，明確時(shí)限要求、發(fā)起方式、組織形式、協(xié)調(diào)管理等一系列工作機(jī)制。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論的及時(shí)性、有效性和可追溯性，不斷優(yōu)化流程、提高完成率。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

目標(biāo)八 提高關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整率（NIT-2025-Ⅷ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄完整是指在接受治療的出院患者病歷中，對(duì)該診療行為相關(guān)的醫(yī)囑、病程記錄、查房記錄、討論記錄、知情同意書(shū)、安全核查表、評(píng)估或訪視記錄等內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等文件要求。提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵診療行為相關(guān)記錄的完整性與一致性，有助于規(guī)范診療流程，保障診療各個(gè)環(huán)節(jié)落實(shí)，為還原醫(yī)療過(guò)程、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全奠定良好的基礎(chǔ)。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)部門(mén)、病案管理部門(mén)、臨床科室等相關(guān)部門(mén)的作用，完善運(yùn)行病歷和終末病歷管理工作制度與機(jī)制，壓實(shí)院科兩級(jí)的管理責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大培訓(xùn)力度，將《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等要求落到實(shí)處。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化臨床醫(yī)生基本功訓(xùn)練，提高臨床工作能力，確保相關(guān)記錄的完整性與一致性，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

4.不斷完善本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。

目標(biāo)九 降低非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率（NIT-2025-Ⅸ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率是行業(yè)通用的反映手術(shù)質(zhì)量安全的指標(biāo)之一。其發(fā)生可能涉及術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備不足、手術(shù)設(shè)計(jì)缺陷、手術(shù)操作失誤或患者情況復(fù)雜及術(shù)后管理不到位等多種原因。

《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率仍有改進(jìn)空間。降低其發(fā)生率對(duì)提高整體醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、臨床科室、麻醉、護(hù)理等相關(guān)部門(mén)組成的專項(xiàng)工作小組，并指定牽頭部門(mén)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)手術(shù)管理，保障手術(shù)分級(jí)管理、醫(yī)師授權(quán)管理、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度等手術(shù)相關(guān)管理制度落實(shí)到位。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。

目標(biāo)十 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率（NIT-2025-Ⅹ）

（一）目標(biāo)簡(jiǎn)述

檢查檢驗(yàn)是醫(yī)療服務(wù)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在不影響診療質(zhì)量安全的前提下，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，有助于提高醫(yī)療資源利用率，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高診療效率，進(jìn)一步改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率是指在一段時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以互認(rèn)的檢查檢驗(yàn)結(jié)果（報(bào)告或影像資料）數(shù)量（以份為單位），占該時(shí)間段內(nèi)來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者已有的檢查檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)量的比例。納入統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目范圍以本地區(qū)互認(rèn)項(xiàng)目目錄為準(zhǔn)，結(jié)合檢查檢驗(yàn)結(jié)果互通共享信息化工作開(kāi)展統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)。

（二）核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全本機(jī)構(gòu)內(nèi)的互認(rèn)工作管理制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范工作流程，為有關(guān)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展互認(rèn)工作提供必要的設(shè)備設(shè)施及保障措施。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查檢驗(yàn)所使用的儀器設(shè)備、試劑耗材等應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，并按規(guī)定對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行檢定、檢測(cè)、校準(zhǔn)、穩(wěn)定性測(cè)量和保養(yǎng)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)檢查檢驗(yàn)科室的質(zhì)量管理，建立健全質(zhì)量管理體系，并將質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，并按照有關(guān)要求向衛(wèi)生健康行政部門(mén)或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送本機(jī)構(gòu)室內(nèi)質(zhì)量控制情況等相關(guān)質(zhì)量安全信息。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定參加質(zhì)量評(píng)價(jià)。已標(biāo)注互認(rèn)標(biāo)識(shí)的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目參加相應(yīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)的頻次不得少于半年一次。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范要求，加強(qiáng)電子病歷等醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)建設(shè)。

7.有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開(kāi)設(shè)檢查檢驗(yàn)門(mén)診，由醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師出診，獨(dú)立提供疾病診斷報(bào)告服務(wù)。

8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對(duì)于檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目未予互認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)做好解釋說(shuō)明，充分告知復(fù)檢的目的及必要性等。

9.建立及完善本機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)制，按月進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。 對(duì)互認(rèn)率進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，分析不予互認(rèn)的具體原因。對(duì)在監(jiān)測(cè)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)互認(rèn)率明顯偏離平均水平的，要深入調(diào)查分析，查找原因，提出改進(jìn)要求。

10.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際將互認(rèn)工作落實(shí)情況納入內(nèi)部績(jī)效考核。

附件2 2025 年各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)

文章來(lái)源：國(guó)家衛(wèi)健委官網(wǎng)